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关于实施《浙江省2008版住院病历质量检查评分表》的通知

信息来源:苍南县人民医院医务科   发布者:   时间:2008-05-05   浏览量:2659次
 
各临床科室:
  卫生部、省卫生厅对病历质量检查标准进行了重大修改,制订了08版《浙江省住院病历质量检查评分表》,相比2006版评分标准,2008版内容有较大的变动,对医师病历书写、签名和医疗操作的资格审查、医疗知情同意、按“指南”治疗疾病、合理安全用药和病历内容真实性等要求更严格,并实行单项否决制度,希望各临床科主任组织科内人员认真学习,深刻理解,并遵照执行,真正使检查标准的要求在医师日常诊疗工作中体现,不断提高医疗服务质量,提高患者的满意度。现将2008版标准重要变动内容解读说明如下:
  1、实行单项(一票)否决
  08版标准可执行一票否决制,对缺陷严重的可视程度分别超扣5分、10分和15分,直接进入乙级甚至丙级病历。
  2、明确了医生执业资格要求
  (1)首次病程录必须由执业医师书写;
  (2)非执业医师书写入院记录、日常病程记录,须有执业医师审核、签名;
  (3)出院录必须有执业医师签名;
  (4)医师签字不得冒签。
  3、诊疗知情同意
  (1)非手术病人72小时内知情谈话;
  (2)由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天,5天内须行知情谈话。入院不拟手术的,须72小时内谈话;
  (3)术中改变预定术式,须有术中谈话记录;
  (4)除未成年、精神病人、昏迷者以外均应写授权书。
  4、超扣条款摘录
  入院记录
  (1)非执业医师书写入院记录,无执业医师修正、签名的超扣10分。
  首次病程录:
  (2)必须由执业医师书写。非执业医师书写,扣5分。
  上级医师查房:
  (3)疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录,超扣10分。
  (4)上级医师签字如为他人冒签,发现一处超扣5分。
  (5)危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录,超扣10分。
  日常病程记录:
  (6)缺抢救记录一次或不及时,超扣10分并可累计。
  (7)手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。
  (8)未按时完成会诊,急诊一次扣5分。
  (9)非执业医师书写的,无执业医师审核、签字,一处扣2分,重要部分可扣5~10分,可累计超扣。
  诊疗知情同意:
  (10)病危(重)通知未发,超扣10分。
  (11)各种有创、输血、术中谈话、放化疗、长疗程激素治疗、72h谈话等知情同意书缺一次扣10分,其它知情谈话(包括授权书)缺一次扣5分。
  (12)出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时,无知情同意记录,扣5分。
  (13)手术记录冒签超扣10分。
  (14)内置物附有产品合格证、编号标识的未粘贴超扣5分。
  出院记录或死亡记录:
  (15)缺或无执业医师签名超扣10分。
  治疗合理性:
  (16)诊疗措施严重违反医疗原则和规范,严重违反用药原则及剂量规定,发现一处超扣15分,可累计超扣。
  诊断正确性:
  (17)主要诊断的依据不充分,超扣5分。
  (18)诊断不全面(包括缺应有的校正诊断和补充诊断),缺一扣2分,可累计超扣。
  书写基本要求:
  (19)应当记录一致的方面记载有差异,发现一处超扣3分并累计扣分。
  (20)重要部位粘贴、涂改超扣10分,可累计超扣。
  (21)发现不真实记录、报告,一处扣15分,可累计超扣。
  (22)病历内容缺失或误归入,一页扣10分,可累计超扣。