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浙江省2008版住院病历质量检查评分表补充说明

信息来源:苍南县人民医院医务科   发布者:   时间:2008-05-05   浏览量:2651次
 
1、            病历中注明的时间均为接诊或发生情况时的时间。
2、            遇不识字患者,需由代理人写上患者姓名,边上注明××代签,加盖患者指印。如仅由代理人直接写姓名,超扣10分
3、            入院5天未能确诊病人,出院仍诊断不明的患者均定义为疑难病例。
4、            病历中重要部位包括医嘱、知情谈话、抢救记录、诊疗相关的不良事件等。
5、            需要发病危通知的对象为生命体征不稳定、有发生意外情况可能的患者、以及医生认为需要发病危通知的患者。
6、            自动出院,自动放弃治疗,自动住院病人需谈话签字,如无则超扣10分。
7、            首次病程录未能8小时内完成,入院记录未能24小时完成超扣10分。
8、            死亡病例一周内未讨论,超扣10分。
9、            病历首页患者信息方面空白,超扣10分,患者信息部分不真实超扣5分,如身份证号码,联系人以及电话等。
10、        缺手术记录超扣10分。
11、        签字程序违法扣超10分(如先行操作再签字,术后签字变成术前签,无告知或无医生签字让患者签字等情况)
12、        各项工作指标不真实如:非三日确诊的写三日确诊,手术前后诊断不符合的写符合、危重病人抢救次数和成功次数、主要疗效评估方面(治愈等评估)不准确超扣5分。
13、        由实习医生,进修医生写病历视为丙级病历。
14、        住院一周内仍无副主任医师以上查房超扣10分。
15、        抢救记录中缺少上级医师的姓名超扣10分。
16、        48小时内无主治医师查房记录超扣10分。
17、        三类以上手术需术前讨论,急诊需副主任医师以上会诊,如无则超扣10分。
18、        新开展或破坏性手术无科主任及医务科或分管院长审批超扣10分。
19、        手术记录未在24小时内完成超扣10分。
20、        产科无新生儿脚印、无婴儿出院记录超扣10分。
21、        有证据认为属于拷贝病历的超扣10分。
22、        诊疗措施严重违反医疗原则和规范,严重违反用药原则及剂量规定:超剂量使用、使用加重病情的药物、存在配伍禁忌的药物使用,特殊病例需有充足的理由解释。
23、        辅助检查必查项目说明:
(1)    住院病人:三大常规、血电解质、血肝肾功能、心电图、胸片、腹部B超(如不检查需有充分理由解释、产科、儿科患者,根据病情酌情执行)。
(2)    住院手术病人术前出凝血,术前九项必查。
(3)    门诊各科室所有小手术(含人流、刮宫、拔牙)都需术前查血常规、出凝血、术前9项。
(4)    输血前病人(包括急门诊)需查术前9项。
(5)    与疾病诊断,治疗密切相关的辅助检查。
(6)    以上检查缺一项扣20元,并在病历上视为诊疗措施违反医疗原则和规范。