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仁济医疗集团苍南分院医疗工作制度汇编

信息来源:苍南县人民医院医务科   发布者:   时间:2008-05-05   浏览量:5004次
 
仁济医疗集团苍南分院医疗工作制度汇编
 
 
 
20052
  
 
1、晨会(早交班)制度……………………………………………………………1
2、科室医师值班、交班制度………………………………………………………2
3、医嘱制度…………………………………………………………………………3
4、查对审核制度……………………………………………………………………4
5、三级查房制度……………………………………………………………………6
6、四种病人的讨论制度……………………………………………………………9
7、会诊制度 ………………………………………………………………………10
8、转科、转院制度 ………………………………………………………………12
9、病史书写注意事项及书写要求 ………………………………………………13
10、资格认定规定…………………………………………………………………16
11、手术室及临床手术科室工作的有关规定……………………………………17
12、手术审批制度…………………………………………………………………18
13、手术主刀医师负责制度………………………………………………………19
14、麻醉、毒性、精神药品管理…………………………………………………20
15、关于临床用血管理规定………………………………………………………21
16、临床合理用药若干规定………………………………………………………22
17、病理标本管理制度……………………………………………………………24
18、关于医用消耗材料申报、使用规定…………………………………………25
19、病历管理制度…………………………………………………………………26
20、病史借阅制度…………………………………………………………………28
21、诊疗技术新项目申报审批办法………………………………………………29
22、关于加强一次性使用医疗用品废弃物管理规定……………………………29
23、医疗安全报告制度……………………………………………………………31
24、告知书制度……………………………………………………………………32
25、医院感染爆发报告制度………………………………………………………34
26、医院感染监控制度……………………………………………………………35
27、仁济医院苍南分院医疗执业行为若干规定…………………………………36
28、防范医疗事故保障医疗安全预案……………………………………………35
29、进修医师带教制度……………………………………………………………38
30、医务人员外出制度……………………………………………………………39
附:中华人民共和国卫生部第32号………………………………………………43
 
 
 
1、晨会(早交班)制度
院、科二级每日都要开简短晨会(早交班),将前一天的医疗工作情况作通报交班,对今天的临时性工作进行布置。
一、医院晨会(早交班)
每日院晨会由院长主持,总值班、门诊部主任、急诊室主任和机关科室人员均应参加。门诊部主任、急诊室主任分别报告昨天一天的门急诊病人数,诊疗中要交班的事由。
总值班应详细报告全院病员数,出入病人数、各临床科室收住院病人情况;一天手术数、重危病人的病情及尚待处理的工作,并应有书面的交接记录交给下一班。
院长、主管的副院长作工作指示,布置或通报今天医院的临时性工作。
二、科室晨会(早交班)
每日晨会由科主任或副主任,护士长主持,全体人员均应参加。
值班人员应详细报告病员出入数,新入院病人、重危病人手术、特殊检查前后病人的病情及尚待处理的工作,并应有书面的交接记录,交接班簿上必须注明患者姓名、性别、住院号及有关内容。
科主任、护士长对医疗工作中的问题作点评,并布置今天的临时性工作。

2、科室医师值班、交班制度
一、  值班人员必须坚守岗位,经常巡视病房。夜间必须在值班室留宿值班,不得擅自离岗,保证诊疗工作严、准、细、快的作风。
一、      值班人员原则上不得任意调班,如确有特殊情况需调班者,应征得病区负责人同意及被调班医师确认,并事先通知相关人员和部门。
二、      重危病人应床边交接班。但须注意保护性医疗措施制度,值班医师接班后亲自查看、了解、核实病情和诊疗情况,以便于值班期间病情的观察和处理。
三、        值班医师负责本病区病员的各项临时性医疗工作,如急会诊、术后、危重病人的观察、治疗并及时缮写病程记录,急诊入院病人的医嘱、入院录和首次病程录。节假日负责撰写新入院病人的完整病史。值班医师出科急会诊或急诊手术时,必须与值班护士交代去向,并安排好接替工作的医师。
四、        值班人员要做好病房管理工作,遇有疑难问题处理困难时,应及时向上级医师汇报。
五、        危重病例、当天手术病例应列入交接班范围;床位(手术)医师下班前必须在交班簿上做简要交班;值班医师在巡视病区时,对交班簿上的病例进行查房。通过书面交班不仅将危重病例、当天手术病例的病情观察及处理的责任正式移交给值班医师,同时,值班医师根据书面交班,有重点进行查房,使临床医疗工作得到延续。
六、        值班医师必须参加每日下午主任巡视查房,并做好日交班记录。交班簿上必须注明“XXX主任查房”。
七、        每日晨会由科主任或副主任,护士长主持,全体人员均应参加。值班人员应详细报告病员出入数,新入院病人、重危病人手术、特殊检查前后病人的病情及尚待处理的工作,并应有书面的交接记录,交接班簿上必须注明患者姓名、性别、住院号及有关内容。
值班医师应耐心、仔细、恰当解答病人及其家属的关于病情的询问。

 
3、医嘱制度
1、医嘱应正确(药品写全名)、清楚、不得涂改,如需更改,应立即停止原医嘱。临时医嘱开出后应及时向护士交代清楚。凡开执行或取消医嘱,医务人员签全名并注名具体时间。
2、医生开出医嘱或重整医嘱后,要复查一遍,护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行。每项医嘱一般只能包含一个内容,严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3、医师不得下达口头医嘱(除抢救或手术中),护士有权拒绝口头医嘱,若在抢救或手术过程等特殊情况下达的口头医嘱,护士必须复诵一遍,请医师查对药物后执行。随后医师要及时补开医嘱。
4、护士每班要核对医嘱,每天由护士长及主班护士核对当日医嘱。
5、术前和产前自动停止病房医嘱,医师应在术后和产后及时开医嘱。
6、凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。
7、医师无医嘱时,护士一般不得给病员做处理。但病情紧急情况下,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。
 

4、查对审核制度
查对审核制度是从工作结构层面上保证医疗工作安全的一个重要环节和措施,以免发生“发错药、打错针、开错刀、遗留纱布器械在病人体内”伤害病人的低级错误。各科室一定要合理安排人员执行工作中的查对审核制度。
医生、护士、药剂及其他医技人员在自己工作中难免会自己发现不了自己工作的差错和缺点,一定要请你的同事来核对、证明你工作中无过失和差错。不能自己一人既做操作又兼核对。
一、        临床科室:
1、开医嘱、处方或进行治疗时,同级或上级医护人员应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)并签字。
2、执行医嘱时各班护士要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
4、给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
5、输血前,需经两人查对,签字后,方可输入;输血时须注意观察病人反应,保证安全。
6、青霉素类药物过敏的预防。
(1)    凡注射青霉素,必须开青霉素皮试医嘱,医生下达医嘱前,应询问过敏史。门急诊注射青霉素,皮试与注射的青霉素批号应相同,需继续注射青霉素时,要查验青霉素注射证明,批号,相同后方可再注射,若在外院已做过皮试,到本院一律重新做皮试。
(2)    青霉素更换批号及停药3天以上者,再注射时须重新做过敏试验。
(3)    皮试后,应嘱病员不得随意走动,外出。观察结果后,执行者应及时填写于医嘱本,医嘱记录单及注射单上,办公室护士见皮试阴性结果记载后,方能抄上治疗单。
(4)    对青霉素皮试阳性者,执行者必须做到①分别在医嘱本及医嘱记录单上用红笔标明青霉素“+”;②通知主治医生,办公室护士及病员;③用红笔标明的青霉素“+纸条贴于病历夹第2面。
(5)    进行青霉素注射时,必须认真做好三查七对,要强调“X床、XX同志、现在给你注射青霉素,并在输液架上挂上未用牌子。第一次注射时,须带一支肾上腺素,以备急救用。
(6)    用青霉素类其他抗生素注射前和头孢菌素类前也要询问有无青霉素过敏史。凡有青霉素过敏史者,不宜用β-内酰胺类抗生素。
二、        手术室:
1、接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药及准备工作,如身上首饰、备皮情况。
2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术,要在登记表格中将术前与缝合切口前清点所有敷料和器械数。
4、植人内置物时应核对术前谈话中的内置物厂家、类型、数量并将产品合格证、编号标志粘贴于手术记录单上。
三、        药房:
1、配方时,必须凭有处方权的医生开具的处方,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时,核对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
四、        血库
1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。
2、发血时,要与取血护士共同查对科别、病号、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、        检验科
1、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。
3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
4、检验后,查对目的,结果。
5、发报告时,查对科别、病房。
六、        病理科
1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、床号、标本、固定液。
2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时,上级医师再次查对单位。
七、        放射科
1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时,查对科别、病房、部位、目的、以前检查结果,对比情况。
八、        理疗科及针灸室
1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
九、        供应室
1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时,查对名称、消毒日期。
3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
十、        特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。

5、三级查房制度
查房是医院最基本、最经常、最主要的医疗活动之一,是提高医疗护理质量的重要环节,也是培养临床医生医疗水平的重要手段。为了加强医疗基础质量的管理,全面提高查房质量,特修订我院查房制度。
一、各级医师查房质量要求:
1、住院、进修医师
(1)    带领实习医师查房,每天二次(包括一次下午交班查房)。实习医师进行教学查房,查房时进行考察性提问。查房作风严谨,对病人要热情、亲切。认真执行保护性医疗制度。加强自我保护意识。
(2)    对所分管病人进行系统查房:询问病情,做相应的体检,查阅辅助检查报告及医嘱执行情况,结合病人的治疗效果负责进行处理。
(3)    及时向上级医师汇报病员的诊疗情况,按时、按质完成上级医师所布置的各项医疗工作。
(4)    督促检查上级医师查房时实习医师的准备工作,并对实习医师汇报病员不足部分加以补充,提出自己的诊疗建议;对上级医师提出的问题必须认真回答,做好查房笔记。
(5)    督促检查审核实习医师所填写的各种申请单、会诊单,并在此申请单、会诊单上签字。
(6)    做好实习医师病史、病程录的审核和补充工作,并签字。对不合格病历应责令重写。
2、主治医师
(1)    对新病人入院后48小时内修改住院医师病史,做出诊断并在病史上相应拦目上签字。
(2)    带领实习医师、住院或进修医师每天查房二次,每周作病情及诊治简要小结。
(3)    对所分管病人进行系统查房、倾听病员的陈述,了解病员病情变化,尤其对新入院、重危、诊断未明,治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论,制订具体诊疗计划。
(4)    检查病人诊疗进展情况,及时了解治疗效果,安排病人出院、转科、会诊等事宜。
(5)    对下级医师应严格要求与管理,认真检查下级医师诊疗工作完成情况,修改补充对诊疗有影响的关键性病史,对不合格病历应该责令重写,明确指出工作中的不足,指导下级医师以提高水平,做好各项工作。
(6)    带领下级医师查房,多做考察性提问,检查住院医师对实习医师的教学工作。
(7)    主任医师查房前应认真准备,对下级医师病情汇报做必要的补充,尤其对疑难、重危病例应及时提出自己的诊疗建议,并完成主任医师的各项指示。
3、副主任、主任医师
(1)    分管床位的副主任以上医师每周至少正规查房一次,告“病危”后三天内必须每天有主任查房。
(2)    双休日必须安排副主任医师以上医师查房。
(3)    指导疑难病例的诊治,审查对新病人、重危病人的诊断,治疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗方案。
(4)    检查病人诊疗进展情况,及时了解治疗效果,决定全院有关科会诊、转院等事宜。
(5)    查房时应介绍国内外最新诊疗进展,并有选择性地指导临床实践。
(6)    对各级医师严格要求,学科管理,针对诊疗工作中的不足,及时指出、加以分析,以提高下级医师的诊疗水平。
(7)    主持本科重危病人抢救工作。
(8)    分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向,以便下级医师请示,及时参与患者的诊治。
(9)    各级医师查房时,遇有护理问题,应及时与护士长联系。
二、查房形式:(各科根据工作特点,安排调整时间)
    1、上午正规查房;      2、下午交班查房;
    3、值班医师查房;      4、晨间巡视查房。
三、各种查房要求:
(二)  正规查房
上午正规查房是最主要的查房形式,应携带病例牌。主任医师查房时,病区护士长或责任护士陪同参加。
1、查房医师层次
(1)    住院、进修医师
(2)    主治医师
(3)    正、副主任医师
注:如病区医疗安排缺其中一个层次,原则上由上一级医师替代下一级医师查房,如下级医师替代上级医师查房,应事先书面报告医务科,经医务科同意后方能执行。
2、查房时间:
(1)    住院、进修医师每天晨间交班前先巡视查房:做到分管的病人病情、诊疗情况心里有数。
(2)    主治医师每天查房:晨、交班后开始
(3)    正、副主任医师:每周查房,和重危病人的每天查房,每天下午的巡视查房。
3、查房纪律
(1)    查房时应维持病区的安静,悬挂“查房时间,请勿入内”的牌子;任何人不能打扰和侵占查房时间(除抢救重危病人、急会诊及手术等之外),查房时不会客,不接电话。
(2)    所有查房人员在查房时必须严肃认真,思想集中,注重仪态,不闲谈和任意外出。
(3)    查房时应注意不让病人翻阅病例牌。
(三)  下午交班查房
1、病区各医疗小组由一位副主任医师或主任医师带领下级医师查房。
2、查房时间:午休结束,下午上班后。
3、重点检查重危病人、当天和近期手术病人,特殊病人等,并作处理。同时应对一般病人作一次巡视查房。
4、检查当天的各种辅助检查报告,对尚未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。
5、有重危病员须向当天夜值班和总值班医师床头交班,并填写病程记录和交班记录,总值班医师应负责记录于总值班本中。
6、下午交班查房,需填写日交班记录,并注明“XXX副主任查房的意见”。
(四)  值班医师夜查房和早查房
夜查房
1、由当天值班医师负责带领实习医师进行。
2、查房时间:接班后和熄灯前。
3、对一般病人进行巡视查房,重点检查下午交班所涉及的重危病人、当天和近期手术病人等,密切观察病情变化,并做出相应处理,处理有困难应请示上级医师。
4、检查当天的各种辅助检验报告,及时给予相应处理(如:血PH、电解质、EKG等异常,应紧急处理)。
5、及时在病程录和交班本上记录病情和诊疗情况。
6、对病员及家属提出的问题耐心做好恰当的解释工作。
早查房
2、由值班医师负责带领实习医师进行。
3、巡视时间:交班前。
4、重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的病人,并记录在交接班本中。
 

6、四种病人的讨论制度
    各科要认真做好术前病人、疑难病人、重危病人、死亡病人的四种病人讨论(四讨论)及出院病例讨论工作。并分别做好记录。凡“重危病人”“死亡病人”应及时填表书汇报医务部。“四讨论”要求如下:
一、       术前病人讨论(手术科室):
2、由主刀医师主持:手术组医师、负责护士或邀请其他科室有关医师、对于疑难重危病人应邀请麻醉医师参与讨论。术前讨论应在术前家属谈话前完成。
3、讨论前负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集病例资料并由实习医师或住院医师汇报病史,提出初步手术方案;主刀医师或副主任医师系统分析病情,从而制订手术方案、并对术中困难估计及防范措施进行讨论、对术前、术后准备工作事项、护理提出要求。
4、              最终讨论结果记入病历。
二、 疑难病人讨论、重危病人讨论:
疑难病例指:1、诊断不明;2、住院期间实验室检查有重要发现,导致诊断、治疗的变更;3、治疗效果不好;
1、              由科主任或副主任以上医师主持,病区医师均应参加。
2、讨论前,负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集病例资料,住院医师汇报病史,介绍病情和诊疗过程;主任医师应详细分析病情,提出讨论目的;副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订下一步检查、观察内容,提出诊治措施。
3、              讨论情况分别记入病程录和专设的讨论本。
三、 死亡病人讨论:
1、死亡病例讨论应在病人死亡后一周之内进行。
2、由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持,病区医师和参与抢救的医师均应参加。
3、分管床位医师汇报病史;负责抢救的经治医师汇报抢救经过,陈述死因;主治医师补充诊治过程,分析死因,指出可能存在的不足和问题;副主任、主任医师重点对诊疗过程各环节、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析,提出口头改进措施。对由于医疗事故致病人死亡的当事医师作出处理意见。
4、讨论情况汇入专设的讨论中,死亡最后结论写在病程录上,死亡病人汇报单交医务部。
四、出院病例讨论:
1、科室每月举行1—2次出院病例讨论。
2、由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持,病区医师参加。
3、每月必须有2例以上个案讨论,讨论情况分别记入病程录和专设的讨论本。
4、诊断不明的疑难危重病人自动出院病例必须讨论。
 
 
7、会诊制度
凡疑难或涉及他科疾病,本科难以解决,均应申请会诊。为了做好院内外会诊工作,特制订如下规定。
一、 院内会诊
(一)             一般会诊
1、 由主治医师(或以上)提出申请,床位住院医师填写申请单,由工勤人员送往应邀科室,并做好签收工作。
2、   应邀科室医师应在48小时内完成会诊,固定节假日除外。
3、   会诊时,邀请科室应有主治医师陪同,经治医师介绍病史。
4、   会诊医师应在会诊单上及时记录会诊意见、会诊时间并在会诊记录本上登记,字迹需清晰,签全名。
5、   会诊后属应邀科疾病需转科,则按转科制度执行。
(二)             急会诊
1、白天日常规定工作时间,由主治医师以上电话联系被邀请会诊医师,并提出书面申请,其余时间或节假日由值班医师(二线值班医师确认后),电话联系并提出书面申请,并报科主任。
2、应邀科会诊医师应立即前往(麻醉科3分钟内,其他科室5分钟内),会诊人员必须是住院医师以上。
3、会诊时经治医师应陪同,并应详细介绍病情。会诊医师应在病程录上做好会诊记录并在会诊记录本上登记,对尚未处理完毕或重危病人应负责随诊及交班。
4、对疑难危重抢救病人,会诊医师难以诊治时,应立即请示上级医师或其他科医师协助诊治。
(三)             院内大会诊
1、由科主任提出,报医务科,有医务科组织召开。确定会诊时间后,通知有关人员参加,必要时院长或业务副院长主持参加并协调。
2、床位医师应做好会诊的一切准备工作,会诊时应详细介绍病史,做好会诊记录。
3、应邀科室应选派邀请科室点名的人员或高年资医师前往。
4、会诊医师应详细检查病人,明确提出会诊意见,会诊结束时院长(副院长)、医务科、科主任或病区大组长要进行小结,认真组织实施。
二、       院外会诊:
(一)             邀请院外会诊
1、确实必须请院外会诊的重危、疑难病例,经患者及其家属同意,由副主任以上医师提出申请,科主任同意后由主治医师填写会诊单,副主任以上医师签名,经医务科审核盖章后寄发邀请医院医务处。如急会诊,医务科须立刻与有关单位联系。
2、医务科应及时落实会诊时间,指导会诊科室做好会诊前必须准备的工作,做完可能的检查工作。
3、会诊时申请科应由科主任或副主任以上医师陪同,医务科主持,经治医师详细介绍病史,做好会诊记录。
4、凡邀请外院会诊、其会诊费(包括车费膳食费),均由病人直接支付。
(二)             外院邀请会诊
1、由邀请医院医务处(科)向我院医务科提出邀请,由医务科与应邀科室领导联系,决定会诊人员及时间,急会诊科室应及时告知会诊医师,任何人不得自行约定外出会诊及手术等事宜。一般性会诊2天内告知。
2、选派外出会诊医师,一般由副主任以上医师担任(急会诊可由第二总值班或主治医师担任),确定会诊后,应邀医师不得以任何理由推托。
3、外省、市医院邀请我院医师会诊,须经过卫生局医政处同意、备案,收费按卫生局规定。时间计算:自离开日起至返回日止,往返车费和食宿费由邀请会诊的单位支付。
 
 
 
8、转科、转院制度
一、 院内转科制度:
1、病人转科须经转入科医师会诊同意,必要时由医务处决定。转科同时告知住院处及出院结帐处。
2、转科前,由转出科经治医师开转科医嘱,并写转出科记录。转出科须派床位住院医师(或值班医师)陪送病人到转入科,向转入科值班人员交代有关事项。
3、危重病人,转入科应事先负责安排床位。估计转科过程中可能出现死亡等以外危险,原则上待病人病情稳定后,由转出科医师陪送至转入科,应事先做好家属谈话并签字。
4、转入科写好转入科记录。
5、如因主要疾病须转科,而原转出科室疾病的诊治尚未完成,应由二科共管,以转入科为主,转出科室定期按时查房。
、转院制度:
医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的病员须转外院,经科内讨论后由科主任提出,外院会诊后同意转院,报医务科。报主管业务副院长批准,由医务科同转出科与转入院联系,征得同意后方可转院。
1、病员转院,如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后,再行转院。
2、转院时病区床位负责医师应征求患者或家属意见,交代注意事项(必要时须与患者单位联系),并做好病程记录及家属签名。
3、危重病人转院时,病区应派医师护送。
4、病员转院时,应写好详细病历摘要随病员转去。
5、转院病人按出院病人处理。
6、病人转入我院或转出我院,医师应做好医疗保护措施,不得在病人或其家属面前随意评论其他医护人员工作,暴露对他人的矛盾。
 

 
9、病史书写注意事项及书写要求
病案书写注意事项
1、病案书写文字要求通顺简练、字迹清晰,一律使用阿拉伯数字和法定计量单位,使用中文医学术语和标准医学名词,要求无错别字、无非国际通用的中、英文缩写,不允许出现任何涂改或涂改痕迹。
2、病案书写内容要真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性。
3、住院病案中的医疗记录要求用蓝黑墨水书写或打印,其中的大标题用蓝墨水单行书写(打印用黑体);血型、过敏药物,化验异常者可用红墨水或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。
4、各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”方式填写,必要时应加注具体时间,并按照24小时制书写,如下午2点,应写成14点。急诊、抢救记录到分。
5、入院记录应在患者入院后24小时内完成。对多次住本院本科的患者可写“第X次入院记录”,对入院不足24小时而出院的患者,可写入出院记录,起格式与出院记录格式相同。首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录要求参加手术的住院医师及时完成。
6、入院记录,首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由住院医师以上医师书写,手术记录原则上应由手术者书写,如外请专家手术及有特殊情况也可由手术的第一助手书写,但必须有本院参加手术的高年资医师审阅签名。由实习医师书写的各项记录,须经其上级医师审阅,并进行必要的修改和补充后签名。出院记录、死亡记录及死亡讨论记录必须有住院医师,主治医师双签名。
7、血、尿、大便三大常规:内科系统住院2天以上者要求三项全查;外科系统要求至少查血、尿常规,至于大便常规是否检查应视患者病情灵活掌握,也可转抄近期本院门诊(一般一周内)所查的三大常规结果。根据病情住院常规扩大至八大项目,术前、输血前必须有五项检查。化验单要求贴在病案中的化验粘贴单上,同时要标记所有检查化验报告单,项目名称正常者用蓝黑墨水笔标记,异常者用红色墨水笔或圆珠笔标记。
8、患者出院前要求核查所有的化验单、影象学及特殊检查项目的报告单是否齐全。
9、不能漏诊漏报传染病,如对肝功能不正常者,及时追回已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体化验报告;疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时填报“传染病卡片”。对单项转氨酶高者,要求在病程记录及出院记录中加以分析注明。
10、  死亡讨论:由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持,病区医师和参与抢救的医师均应参加。重点讨论诊断及死亡原因。对有争议的病例死亡讨论可在科主任组织下,扩大为全科医护人员参加。死亡病例讨论的综合记录抄件要求归入病案内保存。
11、  病案中的表格式医疗记录的表格格式,需经相关专业学科专家讨论拟定。
12、  中医科的病案按国家中医药管理局印制发行的《中医病案规范》要求的内容书写。
住院病案病程记录的书写要求
(一)首次病程记录
一般应由写入院记录的住院医师书写,并要求8小时内及时完成。内容包括:病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断及诊疗计划。要求抓住要点、有分析、有见解、充分反映出住院医师临床思维活动情况。
() 日常病程记录
可由住院医师或实习医师书写,实习医师书写完毕须经上级医师审核后并签字。书写病程记录时,要另起一行,须标明记录日期,危重患者要记录具体时间到分。记录内容要求文字清晰简练,重点突出,讨论深入。日常病程记录内容应包括:
    l、应及时记录病情变化;记录患者的症状、特征,尤其是新出现的症状与体征,以及患者的一般情况,包括情绪、神志、饮食、活动、睡眠、体温、大小便情况等。同时,要分析讨论病情变化和出现并发症等的原因。必须记录所施行治疗措施的理由、效果及不良反应,以及住院医师对患者的诊断治疗提出的个人见解。更改医嘱时要说明停止治疗方案和增加治疗项目的理由,内容要具体。
     2、应对重要的实验室化验及特殊检查的结果进行分析记录,分析其在诊断及治疗上的意义,并进行前后对比,并记录所采取的措施。记录要具体详细。
        3、须记录诊治过程中施行的各种诊断和治疗项目。有创伤的操作诊断及治疗要有详细记录,如各种插管造影、介入治疗、大的穿刺及活检等,包括施术前的准备工作、与家属谈话内容,并术前签字。详细记录施术过程、术中的发现,术中患者的感觉有无不良反应,生命体征的变化、术中是否采集了标本,是否送检,以及报告结果。必须记录操作者姓名,职称。
    () 三级查房记录
    病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况、住院医师应详细记录各级医师查房对患者病情的分析意见.以及重要医嘱及更改医嘱的理由,如用药及换药的依据等,查房记录必须有查房者签名。
1、    住院医师查房记录 
住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次,把重要情况记入病程记录中。危重患者的病程记录要求根据病情变化随时记录,病重者,每天或隔日记录一次;病情稳定,慢性病例则可每周记录1~2次。
    2、主治医师查房记录
       根据患者病情,所下医嘱为病危,病重时对主治医师查房的具体有无新发现,陈述诊断依据和鉴别诊断,提出下步诊疗计划和具体医嘱。
(1)首次查房记录:
①    病危者入院后当天要有上级医师{包括主冶医师}查房记录,
② 一般患者入院后,主治医师首次查房不得超过48小时;
③ 以上查房要求节假日及双休日不例外,可由住院总医师或二线值班医师代查房,此时只要求解决医疗上的问题。
④ 首次查房内容要求核实下级医师书写的病史有无补充,体征有无新发现。陈述诊断依据和鉴别诊断,提出下一步诊疗计划和具体医嘱。
(2) 常规查房记录
I、对医嘱上的病危者:要求要有上级医师查房(包括主治医师),至少每天1次。
II、对医嘱上的病重者:查房每日1次或隔日1次,最长间隔不得超过3天。
III、对一般患者:根据病情查房一般每周l一2次。对病情变化快,如心脏疾病、儿科疾病等患者,要求每周查房不得少于2—3次。
(3) 对诊断不清或治疗困难的患者,要提请科主任查房及专业组查房,以协助解决相关问题。
(4)  对疑难病例及有教学价值的病例,要提请科主任组织定期的全科查房。
3、主任医师及副主任医师查房记录
    对诊断不清、治疗困难或危重疑难病例,必须及时请科主任或副主任医师以上医师来协助解决有关问题,住院医师作好详细记录。依据患者病情,必要时要有专业组查房。对于二级甲等医院,主任医师及副主任医师查房内容除要求解决医疗疑难问题外,还要求有教学意识,并体现出当前国内外医学新进展。
    () 阶段小结
    长期住院病历则应每月作一次病情阶段小结。对原诊断的修改及新诊断的提出,均应说明理由。格式同出院记录,将出院医嘱转换成诊疗计划。交接班记录、转科记录均可代替阶段小结。
    () 交接班记录
    交接班记录系临床医师在临床工作调班之际,对经管患者的病情所作的简要小结,以保证该患者诊疗工作的正常运行。格式与出院记录类似,最后应加交班注意事项(或接班诊疗计划)。交接班的日期应相同。
    () 转科记录
转科记录是患者住院中出现他科病情,经会诊同意转入他科诊治的记录。由转出科室医师书写转出记录,由转入科室医师书写转入记录。格式与出院记录类似,转出记录最后应加转科目的及注意事项,转入科室应有转入诊疗计划。要求转科24小时内完成,转出转入日期应一致。
() 申请会诊记录
申请会诊记录是患者住院期间出现他科情况,需申请其他科室协助处理的请求会诊的记录。申请会诊应由主治医师提出,应由住院医师书写。接到会诊单的科室,一般应于2日内完成会诊,急会诊应立即进行,如指明请XXX医师或专家会诊,邀请会诊申请单上应有主治医师亲自签名。
() 抢救记录
患者入院时即危重,或病情恶化时,要有书面的病危重通知书,一式3联,一联交患者家属,一联报医务处,一联贴病案内临时医嘱后面,该联上应有已交患者家属的回执签字。抢救记录应由在场的住院医师详细如实书写,内容包括:
  1、要详细叙述病情变化经过情况,按时间顺序记录所采取的具体措施,如药物治疗(药名、药物剂量),气管插管、呼吸器的使用,心脏复苏、除颤器的使用等。对发生、发现的情况,以及所采取的抢救措施均要记录具体时间到分钟。
  2、要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称,也要记录在现场的患者亲属姓名及关系,并记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求等。
  3、如抢救失败,患者死亡。应动员家属争取尸检,尤其对诊断不清、少见病有研究价值的病种病例,更需积极争取尸检。如动员尸检成功,应记录争取尸检的医师姓名(主管值班医师及主治医师),还应记录患者亲属及工作单位领导姓名,及其对尸检的态度和意见。为争取时间,应当即填写对尸检的同意书,请直系亲属签名。如患者单位领导在场,也要求其签名。

 
10、资格认定规定
为了不断完善医院的医疗管理,切实加强医师队伍的建设,努力提高医疗质量,特对住院总、二班医师资格提出如下要求:
一、住院总医师
  1、必须从事临床工作时间不得少于四年;
  2、由本科室提出申请上报医务处审核、认可;
  3、担任工作期限持续时间至少在半年以上;
  4、已晋升的主治医师,未做住院总的必需补做;
  5、科室未申请上报的人员,不予以认定。
二、二班医师:
  l、必须是高年资的主治医师;
  2、能独立、熟练诊治常见病、多发病及有关专科技能操作;
  3、由科主任认可,考核。
    三、三班医师:
  l 、必须是副主任以上医师;
  2、能熟练处理常见病、多发病,并有娴熟的临床抢救危重难病人的技能;
  3、由科主任认可,院核心小组考核实施。
 
 
 

11、手术室及临床手术科室工作的有关规定
手术室
一、手术室的药品、器材、敷料、均应有专人负责保管,放在固定位置。各项急症手术的全套器材及设备应经常检查,以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借,如外借时,须经手术室护士长报批医务科同意,麻醉药和剧毒药应有明显标志,加锁保管,根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
二、无菌手术与有菌手术应分室进行,如无条件时,先做无菌手术,后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数量,并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
三、手术安排由手术室护士长负责,各专科手术室相对固定,但可合理调配手术室,手术安排应有计划性,凡病区因故停止次日或当日的计划手术,应即通知手术室护士长,并申报医务科。留一间手术室作为急诊手术备用。
四、手术室负责保存和送检手术采集的标本。
五、接手术病人时,要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位,防止差错。
临床手术科室
六、各科、各级医师应按常规,保证手术前各项准备工作质量。
七、填写择期手术的通知单内容应完整、准确。在预定手术日期前一天下午4时30分前送达手术室,手术室对施行手术的病员应作详细登记,每日上报。手术病例应严格执行消毒隔离制度。
八、院内外参观、观摩手术者,必须由科主任负责向医务科提出申请,经同意后通知手术室准予进入。如违反规定,手术室有权拒绝。
九、非本院医师(包括境外医师)从事手术操作,事先应向医务科提出书面申请,经同意后,由医务科通知手术室,准于进入。
十、进修医师参观手术,每台手术不得超过5人,由病区大组长统一安排,名单填于手术通知单上,手术当日,按名单进入手术室。
共同要求
十一、各科医务人员应严格遵循手术室各项制度,如:
  1、手术室门口有专人管理,应自觉遵守入室制度。
  2、进出手术室应换鞋、更衣。食品及生活用品不准带入第二道门内绝对清洁区(限制区)。
  3、保持手术室的肃静,不可大声谈笑,严禁带手机,严禁吸烟,保持良好的环境卫生。
  4、严格执行规范化消毒隔离制度。
  5、手术室所用的衣、裤、鞋应按规定取放,不准带出手术室,也不能挪作它用。
  6、非手术人员(包括非手术时间的医护人员家属不可到手术室洗澡和占用盥洗间)。
十二、在上午8:30前完成病人的麻醉,手术医师应及早进入手术室,确保上午8:30准时划刀。
十三、对手术间利用率、各科停刀情况,二进宫手术、不准时划刀,消毒隔离自测结果、一次性耗材使用情况、手术医师准入制度执行等,手术室护士长应按时向医务科上报。手术室护士对每例手术中手术医师制度执行情况填表小结,放入意见反馈箱内,定期由医务科开箱了解;手术科室主刀医师对手术室人员执行制度和服务的评价填表小结,放入意见反馈箱内,医务科定期收集了解。均作为医疗管理内容小结测评。

 
12、手术审批制度
1、凡重点手术、危险性较大手术;
2、新开展的手术前10例未发现风险以后作为常规手术;
3、诊断未确定的重大探查手术,或病情危重又必须手术时,除术前仔细讨论外,应有经验的副主任以上医师担任,同时上报医务部审批登记,必要时上报业务院长;
4、处以上领导、老干部的大手术;
5、心脏手术、安装人工瓣膜,心脏起搏器,导管溶栓,人工大关节置换等特殊手术,严格执行手术准入制,术前3天上报医务科根据上报手术单进行审批登记。
6、实行手术前必须由病员或授权的病员家属签字,紧急抢救性手术来不及征求家属同意时,可由手术医师签字,经科主任同意上报医务科(休假日上报医院行政总值班)批准执行。
7、一、二类手术由主治医师审批,三、四类手术由副主任或主任医师审批,重大疑难手术、新开展手术、毁损性手术由医务部审批登记,必要时上报业务院长。

13、手术主刀医师负责制度
手术全过程及术前、术后病员实行主刀医师负责制,目的是提高手术主刀医师的责任心,规范医疗行为,为手术病人提供全流程优质服务,进一步提高医疗质量。
一、手术科室实行主刀医师负责制。
二、主刀医师术前应详细询问了解病史,参加术前讨论,共同制定手术方案、术中可能出现的并发症及应采取的相应措施。主刀医师或第一助手告知患者或家属有关手术(操作)、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外的情况下,由主刀医师或1助与患者或家属共同签署,谈话记录一式两份,并归入病案内。
三、从消毒铺巾至缝合皮肤,主刀医师必须在现场直至手术完毕。术中如需改变手术方案或因特殊情况无法继续手术,应及时请示科主任,由主任安排手术医师继续手术,同时将新的手术方案明确告知家属,在得到家属同意签字后,可继续进行手术。
四、术后病人返回病房,主刀医师必须连续三天进行查房,查看伤口情况,掌握术后病情。疑难、重大手术必须每天二次查看病情直至病情好转稳定。特殊情况应亲自指导或参与伤口换药,并做好病情记录。
五、术后发生特殊情况应及时请示上级医师或组织科内讨论,制定治疗措施。
六、手术记录应由主刀医师或1助撰写,如由1助撰写,主刀医师必须在手术记录单上签名认可。
七、临床科室各类创伤性检查、治疗的主要操作医师参照此项规定执行。
八、主刀医师负责手术过程中器械、数据核对结果的控制,结果明确后方可关闭体腔,否则按法规追究相应责任。
 

14、麻醉,毒性、精神药品管理
一、麻醉药品管理
1、麻醉药品:连续使用后易产生身体依懒性,能成瘾药品,只能用于本院医疗、教学和科研的需要。
2、如患者系晚期肿瘤、病情需要,需办理麻醉卡者,要具有副主任以上医师确定使用药物,并开具“疾病证明”单,带患者户口簿及身份证到医务科办理“麻醉药品专用卡”;
3、麻醉药品必须使用麻醉药品专用处方,并加盖处方章方可调配,如有发现违反规定、滥用麻醉药品者,药剂人员有权拒配,并同时向门诊办公室及医务科汇报。
4、麻醉药品的每张处方用量,严格按有关规定执行,开具麻醉药品处方时应有病历记录,晚期肿瘤病人必须凭“麻醉药品专用卡”及有效证件才能供应。
5、麻醉药品应严加管理、专人负责,专用帐册,专柜加锁、专用处方,专册登记,处方保存三年。
6、病区及手术室应设专用抽屉存放,严格加锁,专人保管并按需要保持一定基数。动用后,由医师开专用处方,向药房领回。每日交班时,必须交点清楚,交接签字。
二、毒性、精神药品管理:
l、毒性药品是指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量接近,使用不当会致人中毒或死亡的药品;精神药品是指直接作用于中枢神经系统,使之兴奋和抑制,连续使用能产生依赖性的药品;该类药品只限于本院医疗、教学和科研需要。
2、医师应根据医疗需要合理使用药品,严禁滥用。医师应认真书写患者姓名、年龄、性别、药品名称、剂量,并熟悉用法,用量、规格、数量等。并告知病员或家属用法。
3、除特殊需要外,第一类精神药品的处方每次不超过三日常用量,第二类精神药品的处方每次不超过七日常用量,处方保存两年备查;毒性药品一次处方不得超过二日剂量,处方保存两年备查。
4、配制毒药制剂必须由药师以上人员负责配制和质检,每次生产原料数量和成品数量要有详细记录。并有双人核对,双人签字,配制工具和容器要妥善处理,以防污染其他药品。
5、病区及手术室应设专用抽屉存放,严格加锁,专人保管并按需要保持一定基数,动用后,由医师开专用处方,向药房领回。每日交班时,必须交点清楚,交接签字。
 

 
15、关于临床用血管理的规定
血库在科主任领导下,由院输血管理委员会指导下开展工作。负责全院临床用血的计划申报,储备血液,临床用血制度执行情况的检查,认真做好入库登记。按不同品种、血型、规格和采血日期(或有效日期)参照有关技术要求或规定,分别存放在专用冷藏设施内储存,经办人必须做好签名和签署入库时间,凡不符合国家规定的卫生标准和要求应拒绝领取,严禁不合格血制品入库。
一、凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低干30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时(包括手术患者),经治医师应根据本规定履行申报手续,认真填写《临床输血申请单》,由主治以上(包括主治)医师核准后签字,临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时,需经科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)。急诊用血事后应按照以上要求补办手续。
二、经治医师给患者实行输血治疗前,应向患者或其家属明确告知输血目的,可能发生的同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,由医患双方共同签署《输血治疗同意书》,并在病程录上注明用血指征。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,应报医务科同意和备案,并记入病历。
三、护理人员在配血时必须做到严格核对,同时应把《临床输血申请单》带到床边实施抽血、以免差错发生。抽血后须有二人核对,并在报告单上签名。
四、临床科室应有专人持由血库配血完成后填写的《临床输血申请单》领取临床用血。领血时,按以下内容认真核查,不符合要求的应拒绝领用。
1、标签破损,字迹不清;
2、血袋有破损、漏血;
3、血液中有明显凝块;
4、10l浆中有明显凝块;
5、血浆呈乳糜状或暗灰色;
6、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;
7、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;
8、红细胞层呈紫红包;
9、过期或其他须查证的情况。
五、血库发血时,应认真检查《临床输血申请单》的填写项目,用血志愿书及病历卡医嘱单,合格后方可发血。未按第一条规定办理审报手续的不得发血,发血后应认真填写《输血记录单》。
六、临床科室的医务人员给患者输血前,护士应认真检查血袋标签记录,必须由二人对照病历卡记录,严格核对病房、床位、住院号、姓名、性别、血型、品种、规格、血交叉试验及采血时间(有效期),无误后,经二人签名可进行输血治疗。输血时应严密观察有无输血反应,输血后,将输血情况详细记入病历,并认真填写《输血不良反应回报单》。同时有二人输血、每次只能拿一袋血,以防止搞错。
七、各临床科室应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血,并做好成份输血的宣教工作。

16、临床合理用药若干规定
一、门急诊病人用药
(一)、处方规格:
   1、书写要求
      ① 必须用蓝黑墨水书写,不得用圆珠笔。
      ② 应用中文、英文或拉丁文。
      ③ 处方字要清楚。原则上处方不得随意修改。如需修改,一张处方修改不得超过一处,医师修改处加盖印章。
   2、书写项目:(八全)
      科别、门诊号、姓名、性别、年龄、日期、临床诊断、医师签名(处方章登记经医务科备案生效)。
   3、书写药品:
      ① 药品及制剂名称,译音名称须按卫生部或市医药局规定的药品名书写。不可用简化字符号、自创代号或简写。
      ② 药品数量一律用阿拉伯字码书写,剂量单位采用公制。如克(g)、毫克(mg)毫升(ml)等标准。数量单位采用:片、丸、粒(口服剂)、支、瓶(注射剂)。
   4、药品用量:
      ① 门诊一般药量3~7天(抗菌素不超过一周),急诊用药控制在3天内。
      ② 慢性疾病不超过2周。
      ③ 慢性长期服药病人可放宽到1月。
      ④ 医保病人严格按规定范围用药,离休病人用药控制在二周。
      ⑤ 如医疗需要超用剂量,医师须在剂量旁加盖章。 
   (二)、处方要求:
   1、医生对空白处方应妥善保管,不得随意乱放,带出单位或借给非本院医务人员使用。
   2、卡方相符:处方药品、剂型、数量、用法等一定要与病历卡记录相符。
   3、处方有效期:门诊3天,急诊当天。过期处方未经原处方医师重新签发盖章,不得收费、记帐、配药。
   4、“苍南县人民医院药品分级使用办法”内★号药应由副主任以上医师盖章有效。
   (三)、处方限制:
   l、不开超量方。
   2、不开人情方。
   3、不开四同方(同日、同名、同药、同医师)。
   4、原则上不开跨科方。
   5、一张处方不超过5种药。(补液病人以补液瓶单元计算不得超过5单元)
   6、收费记帐人员,药剂科配药人员不得擅自修改处方。若有错误,通知医师更改。对不符合规定处方,收费处及药剂科有权拒绝收款、配药。
   (四)、处方分类:
   处方分麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方。
二、住院病人用药:
   1、合理用药
   (1) 同疗效药品不得重复使用,不用与疾病无关的药物,对各类辅助药物要严格控制使用。
   (2) 严格掌握抗生素使用原则,使用前做到有样必采,用药、改药、停药必须有病程记录分析,严格掌握抗生素分级审批使用原则。
   (3) 血制品、生物、生化制品,使用应严格掌握适应症。
   (4)“医保”病人入院时.病区主班护士应在病人一览表上注明“医保”字,以便医务科随时抽查。
   (5) 严格执行“浙江省公费劳保医疗人员药品报销范围”的规定。药品前有*,严格掌握适应症,病区使用时需经副主任以上医师同意,并及时在病程录详细记载用药指征。副主任医师应在开始用药日的病程录或医嘱单上签字。
   2、属“公费、医保报销范围之外”药物
      公费、医保病员因疾病特殊性,需用范围之外的药物,应自费外配使用,一律不得进入住院帐内。
   3、建立病区用药监督员
由科主任以及科主任指定一名副主任医师担任。主要职责:
   (1) 监督,检查用药合理性,掌握药物申报及外配指征。
   (2) 审核出院带药,有★药应在出院医嘱上签字确认,护士不能开设小配方。
   4、出院带药
   (1) 出院带药应针对主要疾病,不宜带与疾病无关的药和疗效雷同的药。
   (2) 带药量不超过2周。
   (3) 带药种类:出院带药种类不超过5种。
   (4) 出院带药医嘱需经病区副主任医师审核签字后方能开出院处方。
  三、外配药物、外出检查审批
在浙江省医保规定用药范围内,病人病情需要使用的药物,由于我院该药缺货,药剂科暂时不能解决;对于我院日前还未开展的检查、化验、而病情需要外出检查,由科室副主任以上医师提出申请,医务科同意后,方可外出购买和检查,费用记入住院费用中。未经医务科同意外出购买的药物及外出检查的费用,不能记入住院费用中,费用由当事人处理。
报销入账具体规定如下:
  1、须病区科主任同意,在处方背面签字。
  2、交医保办审核。
  3、外配药费收据连同原处方,由科主任签字后,交医务科审核加盖“医务科”章或“医保办”章至财务部门报销。
  4、儿科属浙江省公费劳保报销范围的药物,一律自费外配。
四、对合理用药和合理检查的考核
1.考核内容:
(1) 适应症是否恰当,病程记录有无反映;
(2) 用药权限是否按规定;
(3 )审批程序是否按规定执行,
(4) 科室每月用药费用幅度比例。
2、考核方法:
(1) 医务科下门急诊、病房抽查;
(2) 每月按财务科信息考核;公布结果。
(3) 各科室执行本规定情况;
(4) 对投诉的核实反馈。
 

17、病理标本管理制度
为了规范病理标本管理,避免各类差错事故的发生,保证准确、及时发出病理报告特作以下规定:
一、  手术中取下的标本(不论组织大小),有必要送做病理检查,不得随意丢弃。
二、  凡需手术后作病理检查的病员,由床位医师术前先填写“病理申请表”中术前各项内容,于手术当天与病历一起送入手术室。手术主刀医师在手术结束后,立即在手术室填写“病理申请单”术中所见病理及手术诊断各项。手术中切下标本由巡回护士放入容器(瓶或塑料袋)内,标本按规定完全侵入4%—10%中性福尔马林溶液内,并贴好标码(姓名、病房床号),送交手术室专责人员登记签收。
三、  送检的病理标本连同病理申请单必须由手术室或各科专责人员送到病理科,不得(包括门诊送检各类标本)其他人员送检,以免发生差错。负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”,由病理科核对签收后方能留下标本。
四、  病理科应由专门人员在规定的时间内负责签收标本,必须核对病理申请单及标本无误后,才能签字接受标本。
         受理标本时间为:   上午8:00—11:00 ,  下午2:00—4:00
五、  手术室及科室护士长负责督促手术室及各科室专责递送病理标本者必须将病理标本核对清楚,及时送到病理科。
六、  凡送检冰冻病理标本,手术医师必须术前一天与病理科联系确定,并按要求填写冰冻病理申请单,由手术主刀医师或1助将手术标本给病人家属在“病理标本签收本”上签字确认。然后由手术室专责人员将冰冻标本、病理申请单、病历一同送到病理科。凡下午3:00以后需送冰冻检查,临床医师应提前一小时通知病理科。
七、  病理科凡收到标本后应及时操作检查。病理报告签发时限:
1、冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告,如遇特殊情况应及时通知手术室;三天后发出正式冰冻报告。
2、石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出,如遇特殊情况(需做酶标、特染、脱钙等)应及时发出临时报告。
3、细胞血检查:穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告,如有特殊情况需和病人约定发出报告日期;脱落细胞检查在收到标本后二个工作日内发出报告。
八、  病理标本巨检后至少保留一个月。
九、  凡违反上述规定者,按性质、程序、后果、责任、严肃处理。

18、关于医用消耗材料的申报、使用规定
为加强医用消耗材料的统一管理,规范医疗行为,保证高质量的医疗水平有序地发展,对医用消耗材料(包括已申报和未申报但目前仍在使用)的申报使用作如下规定:
一、申报范围
  1、各类植入人体的医用材料(如人工晶体、起搏器、人工关节、内固定钢板、人造血管、冠脉支架等);
  2、一次性手术器械;
  3、介入治疗的器械、材料;
  4、各类进出口、合资生产的医用缝线;
  5、麻醉消耗材料等。
二、申报程序
  1、申报科室详细填写“植入人体内医用材料申报表”(一式三份)。准备申报的内容应由厂商或供应商将产品的有关证明文本,(包括生产许可证、市卫生局或防疫站颁发的有效证件、报价单等)由科主任签字后交医务科。
  2、医务科负责根据医疗工作的需要,进行论证审核并报请业务院长审批。
  3、设备科(器械科)负责验明有关证件,洽谈材料价格及售后服务承诺。根据实际使用情况,统一负责采购。
三、使用规定
  1、各临床科室及医技部门不得擅自进货使用,必须由设备科统一联系进货。
  2、凡需进入手术室使用的医用材料需手术室统一领取管理使用。人工关节、特殊内固定钢板材料,使用科室申报医务科,设备科负责验明有关证件,洽谈材料价格及售后服务承诺,医院同意后由厂商或供应商将产品带入手术室使用后,由主刀医师在发票上注明科室、床号、并签字,然后将发票交住院收费处核准已记账收费,再将发票交设备科(器械科)登记、审核并签字,按期由财务科将款付给供应商。
  3、使用前应将使用目的,材料类型、基本价格、手术风险告知患者或其家属,并请患者或其家属在知情同意单上签名认可。
  4、在使用植入人体内的人工材料、介入导管等材料时,必须将材料的有关厂名、生产材料批号等证明单粘贴在手术记录单上和手术登记本上,以备核查。
  5、没有申报或申报后没有批准的材料一律不能在临床使用,否则由此产生的一切后果由使用者个人承担全部责任。
 

19、病历管理制度
为了加强病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,制定本规定。
  1、医务人员应严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
  2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经医务科同意后查阅,不得泄露患者隐私。(详细见病历借阅制度)
  3、患者住院期间,其住院病历由所在病区负责,集中统一保管。病区应当在病员出院后1天内(工作日),将病历交由病史室归档。住院患者的化验单(检验报告),医学影像检查资料等出具检查结果后24小时内归入住院病历。
  4、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
  5、受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:
    (1) 患者本人或其代理人;
(2) 死亡患者近亲属或其代理人;
    (3) 保险机构。
  6、受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供其有关证明材料:
    (1) 申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
    (2) 申请人为死亡患者代理人,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
    (3) 申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
    (4) 申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明,死亡患者近亲属及共代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
    (5 ) 申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
  7、公、检、法机关因办理案件,需要查阅、复印或并复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
  8、医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
  9、医院受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
  10、医院受理复印或者复制病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门通知负责保管病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者复制。
  11、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后.医疗机构应当加盖证明印记
  12、医院复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费。
  13、发生医疗事故争议时,医疗服务质量监控部门应在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗服务质量监控部门保管。

20、病史借阅制度
  l、公、检、法凭单位介绍信,经医务科同意并签署借条。
  2、医疗鉴定委员会凭鉴定通知书,由医务科签署借条。
  3、用于医、教、研的病史,需经科主任同意并持有签名盖章的申请单,一次借阅不超过20份,借阅期限不超过两周。
  4、再入院病员病史,凭主治医师以上签名盖章的再入院借条借阅。
  5、用于其他医疗活动的应经医务科同意并签署借条。
  6、当月病史除病人再入院进行治疗所需及其他医疗需要经医务科审核同意后外,一律不准外借。
  7、病史必须由医院工作人员传递,不得交于病人或家属及院外其他人员。
   8、病史借阅人应对所借病史负有保管职责,不得扩散、涂改、毁损、遗失、复印、转借他人或带出医院,违者借阅人必须承担由此引起的一切责任。
   9、超过病史借阅期限并经催讨仍未归还者,报医务科按相关规定处罚。
   10、除特殊情况经医务科同意外,病史概不予提供复印。
   11、摘录病史由医院按相应规定收取病史摘录费。
   12、病史摘录内容以住院病人出院小结为主,摘录者摘录完毕后由病史室工作人员进行核对。
   13、对审核无误的摘录内容加盖公章予以确认。
 

21、诊疗技术新项目申报审批办法
凡在本专业范围内因临床发展需要,而院内未曾开展的诊疗技术项目,均可申报,并作为衡量科室医疗水平和医疗质量的重要指标之一。各科室在申报前,应考虑现有设备,场地等基础条件及人员、专业等技术条件。若各方面条件均已成熟,应选择切实可行的首创于病人治疗,医学事业发展的新技术、新项目。
一、应申报类目和接受部门:
    (一)、凡申请国家、市、县、医院临床科研课题,向医务科申报;
    (二)、除上述类目,凡各科室要求开展的各种临床项目,均向医务科汇报,包括下列各项:
      1、接受外单位委托我院设计的临床治疗项目
      2、与外单位合作的临床项目。
      3、任何临床实验,进入临床观察病人阶段的研究项目(至少在预定进行试验前二周)。
      4、本院首次开展的新手术(事先一个月报)。
      5、邀请国内、国外、市内专家,来院进行示教诊疗项目,以及具有培训性质的诊疗技术学习班(事先一周报)。邀请国外专家由医院报市卫生局审批。
      6、新开展的创伤性检查项目。
二、申报手续
    (一)、拟开展的项目必须经科内讨论,并经主任同意后,向医务科领取申请表和成本核算表,按表内各项要求逐项填写并附上有关资料交医务部。
    (二)、接受外单位委托项目接受科室及委托单位向医务科提出申请,经医务科会同接受部门(科室)协商。同意后,委托单位开具委托书,双方才能签署协议。协议应由主管院长或院长委托医务科签署。
    (三)、与外单位合作项目申报程序同(二)。
    (四)、创伤性诊疗检查项目必须事先向医务科申报,批准后方可实施。
    (五)、凡某项实验已进入对病人临床观察阶段(包括纯科研项目),尤其是有可能发生不良反应者,均须按有关规定向医务科申报并提出防范措施。
 三、审批程序:
    (一)、医务科收到申请科室报告后进行补审。申请科室负有解答和提供有关资料义务,如须相关科室协作,申请科室应先与相关科室商定。
    (二)、医务部审定可行后,递请财务科核价。
(三)、财务科核价后,递交院长审批意见。并交医院经济管理办公室备案。
    (四)、医务科发给“申请项目同意开展通知单”。
    (五)、项目开展一段时间后,由医务科、财务科等有关职能部门进行复核,评估。
    (六)、复核后,根据评估情况医务科通知申请科室该项目扩展、暂缓或停止。
 

22、关于加强一次性使用医疗用品废弃物管理的规定
随着市卫生监督所对一次性使用医疗用品废弃物专项督促检查的要求,也为了把此项工作做得更好,特发布如下通知,望各科室严格执行:
一、建立完整的流转联单(签收簿),该簿由使用部门登记、保管,每天明确废弃物的收集时间、废弃物的名称、数量、签上全名,由供应室的工人负责收取,核对无误后签全名。
二、在收集废物的过程中,如果发现废弃物不符合规定的要求,保洁工人有权拒收,并上报主管领导,待有关使用部门改进后方可收取。
三、按卫生部要求,各种医疗废弃物的收集袋应由不同颜色组成,以便分类。但我院目前尚无条件做到,暂时用不同颜色的色带代替(口腔器械橙色、血袋——红色、注射器——黄色、输液器、输液袋——白色,其他废物,如引流袋、负压器、手套、口杯、换药杯等——蓝色),希望有关部门参照执行。
四、为了使毁形工作正常开展,并防止遗漏毁形,凡规定使用后立即就地毁形的用物,必须严格做好。就地毁形的用物有:针筒——针头弯曲、针套与针芯分开,输液器头皮针剪下、麻菲氏滴管剪断,一次性橡胶手套撕破,换药碗、弯盘、水杯等剪碎,口腔器械弯曲,导管、血透器、体外循环器、镇痛泵,水封瓶等等硬质器材均须在当地把血液冲干净后击破。
五、各科室必须规范,理顺各废弃物存放桶,定点定桶并加盖,标签鲜明,严禁混放、乱丢各种不同废弃物。
六、辅助部门,尤其是各临床实验室的科研技术人员使用后的一次性用物,必须严格归档,按规定要求毁形后,集中堆放,集中收集,统一交供应室处理,严禁随意丢弃在生活垃圾桶内。
七、本院的工作人员,如果离开补液室补液或注射的,必须把用完的废弃物归还到科室内,严禁随意丢弃在垃圾桶内。
八、严禁在工作室、操作室、治疗室内吃东西,严禁把生活垃圾如饮料罐、饭盒等丢在医疗用品的废弃桶内。
九、对待已经处理完毕的废弃物,必须经供应室的负责人和保洁公司的领班亲自检查后方可出院,凡是未经检查的废弃物,一律不得进入废品堆放处。
上述制度,希望各科室严格执行,凡违反规定的科室,将予严肃处理,并把每月的检查列入科室考核办。

23、医疗安全报告制度
五种人报告制度
1、在诊疗过程中出现危重、抢救病人、医源性损伤病人、有纠纷倾向的病人、医源性并发症病人、特殊病人等“五种人”,必须立即汇报科主任。由科主任立即组织人员予以诊治及抢救。
2、当天由病区科主任将“五种人”及时汇报医务科,报告内容包括报告单位、报告时间:事故发生的时间、地点、经过、后果(死亡、残废、器官损伤、功能障碍以及其他人身损害后果等);动员尸检情况,初步处理意见等由科主任签字书面汇报。
3、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,医护人员应立即采取有效措施避免损害后果扩大,减轻给患者造成的损害,同时立即报告科主任。科主任经现场初步调查核实,立即报告医务科。在医务科主持下,医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封,封存现场实物由医疗机构保管。
医疗差错、事故报告及处理制度
医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的,应当立即向所在科主任报告,科主任应及时向医务科报告;医务科接到报告后,应当立即进行调查、核实,同时组织最强的技术力量及时采取积极有效措施,防止损害后果的扩大,减少患者损失,并及时将有关情况向院领导汇报。
出现下列情形之一的重大医疗过失行为时,医院行政部门应在12小时内向县卫生局报告。
(1) 医疗过失行为导致患者或可能为二级以上医疗事故的。
(2) 医疗过失行为导致3名以上(含3人)患者人身损害后果的。
(3) 卫生部及市、县卫生局规定的其他情况。
发生严重医疗事件,科室应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品器械等作妥善保管,不得擅自涂改、销毁。对不明原因的死亡或对死亡诊断有疑问的病员,应动员家属做尸解,并要求尸解在死后48小时以内进行。家属一旦同意尸解,经治医师应填写同意尸解等有关表格,并请家属在有关申请单上签字。职能部门人员及时和指定单位联系,将尸体送到尸检单位。对不愿做尸解者,应在病程录上详细记录,家属签字认可。
对医疗过程有异议,一时接待解决不了的,由有关职能部门组织临床医生进行讨论,委派科室主任予以解答,仍不满意者,建议医疗活动结束后,申请医疗事故鉴定。
各部门或病区发生医疗事件后,科主任与科室人员一起及时接待病人家属来访,职能部门人员参与接待,做好登记工作。家属对死因有异议的,告之按规定时间内做尸解,明确病因。可根据家属要求,按《条例》规定对客观病史予以复印或封存。
事发后科室应写一份详细的情况汇报送交医务部。根据事故发生性质,医务部及时和当时科室,有关人员调查研究。必要时召开院内专家鉴定委员会。
对有可能导致医患矛盾激化,危及医院、医务人员和患者安全,扰乱医院工作秩序的重大事件,医院职能部门做好疏导工作,妥善处理的同时,还要立即向上级部门报告,对于可能因医疗事故争议引发恶性事件的还要及时向当地公安机关报告。

24、告知书制度
救死扶伤是医院的根本宗旨,因此竭尽全力救治伤病员是每个医务人员义不容辞的责任。医务人员在实施诊疗过程中,应当将患者的病情,医疗措施、医疗风险等如实、及时告知患者及其家属,及时解答其咨询,以取得理解,配合与协作,应当避免对患者产生不应有的不良后果。对危重病员实施抢救、做复杂的手术,及进行特殊的检查治疗均有风险性,一旦出现不良预后,极易产生医疗纠纷,为了加强医患间的密切配合,以期得到较好的诊疗效果,也为了便于发生医疗纠纷时的取证,特规定如下:
l、入院须知及告知书
病员在入院时,告知病员在住院期间的注意事项,告知书为病员选择本人或授权人享有知情同意权的书面证明。
要求:病区责任护士发放,由病员或家属签署。
2、授权委托书:
    对危重病人,医师应当如实向患者或者家属介绍病情,但应避免对患者产生不利后果。医院及病区医师在履行告知义务时可由患者家属中先确定一名代理人,签署“授权委托书”代理患者行使知情同意权和选择权。
    要求:病员委托的家属签署。
3、告病危通知书:
  (1) 病员发生病危(重)时,医疗单位应及时发送“病危(重)通知书”。通知书一式二份,由病员亲属或监护人(委托人)签收,其中一份归入病案。
  (2) 病员病情危重而拒绝抢救治疗或未经医生同意而要求自动出院者,必须由病员(或监护人)签字。
4、诊疗知情同意告知:
 (1)诊疗知情同意是指非手术病人入院72小时内,经管医师必须患者的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人及家属应注意的事项与患者进行一次的告知同意谈话。
 (2)当医生对患者的诊断、治疗方案有修改、患者病情发生突然变化、特殊用药、严重的药物毒副作用时也须告知。
5、术前告知书:
  (1) 在病员病情危重急需抢救,而又来不及找到亲属(或临护人)签字时,当事医务人员应根据病情及时实施相应的抢救措施(包括急诊手术),并同时向医院领导汇报,做好详细记录,待亲属(或监护人)到现场后,再及时告知并补办签字手续。
  (2) 手术中由于出现术前未估计到的情况而需扩大手术、增加手术内容时,要向病员或亲属(或监护人)说明,并应重新签字。如病员意识不清而亲属(或监护人)又不在场时,应在向医务科汇报的同时,根据病情需要继续进行手术,但须做好详细记录,事后向病员或亲属作说明。
  (3) 产妇难产急需剖宫产,而亲属(或监护人)不在场或一时找不到,而产妇本人却神志清楚,具有民事行为能力,则可由产妇本人签字,并汇报医务科。要求术前谈话应由主刀或第一助手与家属共同签署。
6、手术志愿书:
   病员手术前在主刀医师或第一助手告知有关手术(操作)、麻醉及术后可能产生的各种并发症、后遗症和意外的情况下,由患者本人或授权委托人签署。文件归入病案内。
7、手术后告知:
手术后告知是指参加手术的医师在手术结束时,将术中所见、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项向患方告知并请患方在术后首次病程录中签名。
8、意外情况告知书:
   病员在医疗过程中出现的一些意外情况、特殊情况,如手术中需改变术式或摘除术,术前未谈及的器官脏器等,均应及时告知病员或家属,并征得签字同意后执行。
9、创伤性检查术前(操作前)同意书:
   创伤性检查操作前,操作医师必须告知病员或家属代表,在检查或治疗过程中可能发生的意外和并发症。
   要求:操作医师与病员或家属共同签署。
10、尸检通知书:
  (1) 病员在院死亡后。要及时通知其亲属(或监护人)。凡医患双方对死因有争议的,根据《医疗事故处理办法》的规定,须作尸检以查明死因。职能部门要立即向死者亲属(或监护人)发送“尸检通知书’,死者亲属(或监护人)则须在规定时间内作出同意与否的决定,医患双方均须签字,签字后一联归入病案。
  (2) 当要求病员或亲属(或监护人)签字而遭到拒绝时,医务人员应向院领导报告,并做好记录存档案。
11、输血治疗同意书:
    经治医师给患者输血治疗前,应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性,由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。
    要求:由床位医师与病人或家属共同签署。
12、同意接受化疗志愿书:
    患者需要在我院进行全身化疗或更改化疗方案,由经治医师对患者或亲属告知可能产生副反应及并发症,甚至危及生命。
13、临床试验受试者知情同意书:
    为确保临床试验中受试者的权益,由医院行政部门签署批准意见后,由受试者自愿参加,本人或监护人或家属签署的文件。
14、使用自费药品、贵重药品、毒副作用较为明显药品告知:
    使用自费药品前,使用一些毒副作用较为明显的特殊用药,应用前也应告知病人,需要征求患者及其直系家属(或关系人)在同意书或病程录上签名。
备注:
    1、签字日期应由病人或其代表填写,以减少纠纷。
    2、一些病情不允许出院,但病人或家属坚决要求出院的,应清楚告知其后果,在劝说无效的情况下,请病人或家属签字,以免发生意外和纠纷。
    3、知情同意应该注重六个环节:入院须知、治疗过程告知、创伤性操作告知、改变治疗方案告知、对无行为能力者告知、在其他环节上告知。
    4、涉及个人生活方式和观念方面的问题则应尊重患者的意愿。
    5、除手术志愿书及输血志愿书、麻醉知情同意书有专页外其余知情告知均按时间顺序记录于病程记录中。

25、医院感染暴发报告制度
一、短时间内某病区或病人群体中突然发生数例(3例或以上)同时同源病源体引起的感染,即谓医院感染暴发。
二、报告程序:
  1、当病房当班医生或护士发现医院感染暴发流行趋势时,应立即向医院感染监控办公室报告。
  2、医院感染监控办公室应立即向主管院长和医务科报告,同时先用电话在24小时内向医院所在区域的疾病预防控制中心口头报告,然后用书面形式报告。
 

26、医院感染监控制度
l、各病区医院感染兼职监控医生、护士随时了解本病区医院感染发病情况,并督促床位医生填写医院感染发病病例登记表。
2、当病区发现有特殊感染病例或疑拟有医院感染暴发流行时,应及时上报医院感染监控办公室,医院感染监控办应立即向上级领导汇报,并积极配合临床科室进行流行病学调查处理,并作微生物采样监测和提出有效的控制措施。
3、医院感染监控办专职人员,定期深入病区及时了解医院感染发病情况。
4、医院感染监控办专职人员负责收集医院感染监控调查表,并分析总结每月院内感染发病率及其它有关监控资料。
5、每月向院长、医务科、护理部上报院内感染报表及考核表,每3月出版一期《院内感染简迅》。
6、手术类科室应开展围手术期抗生素预防性用药,科室建立专册登记,每月汇总资料报院感染管理部门。

27、仁济医院苍南分院医疗执业行为若干规定
1、在院从事医疗卫生技术人员,必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。
2、在院从事医疗卫生技术人员必须取得《医师资格证书》及《医师执业证书》,或相应专业的上岗证书。
3、职能部门定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执业和落实情况。
4、职能部门定期对医务人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”的训练与考核,把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中。
5、职能部门定期组织医务人员学习医德规范和有关教材,督促医务人员恪守职业道德。
6、各级医护人员上岗工作,必须佩带载有本人姓名、职务或职称的标牌。医师必须挂牌服务。
7、执业医师对死因不明者出具的《死亡医学证明书》,只作是否死亡的诊断,不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因的诊断,必须通过职能部门,职能部门根据有关条例对尸体解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。
7、执业医师在诊疗活动中,应当对患者实行保护性医疗措施,并取得患者家属和有关人员的配合。
8、患者有隐私权。各级医师在执业活动中应履行关心、爱护、尊重患者,保护患者隐私义务。
9、发生医疗事故,按照国家有关规定处理。
10、医院承担相应的预防保健工作,接受上级卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务。
11、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时,医院必须服从上级行政卫生行政部门的调谴。
本规定参照《医疗机构管理条例》(国务院令第149号);《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)
 

28、防范医疗事故.保障医疗安全预案
《医疗事故处理条例》(以下简称条例)经2002年2月20日国务院第55次常务会议通过,2002年4月4日国务院第351号公布,于2002年9月1日起施行。条例的颁布实施、对于适应经济和社会发展的需要,保证社会、公正地处理医疗事故,维护医患双方的合法权益,保障医疗安全和社会稳定是很有必要的。条例要求医疗机构增强责任感,接受社会监督,切实采取有效措施加强内部规范化管理,努力提高医疗质量,有效防范医疗事故的发生。为此,制定本预案,使医院的医疗工作适应条例对医疗机构的要求,从制度上规范医务人员的医疗行为,增强防范意识,预防医疗事故的发生。
一、防范医疗事故的组织领导
  1、建立医院医疗质量管理委员会,保证医疗安全工作的开展和落实。
  2、成立医疗质量监控办公室。
二、加强法制宣传教育,强化规范化服务意识
  1、医院应对医务人员实施培训和教育,除了进行提高业务能力的培训外,还要进行职业道德方面的教育,以提高医务人员的综合素质。
  2、建立上岗教育制度,作为新职工来医院教育和医院继续教育的重要内容之一。
  3、组织医务人员认真学习执业医师法、献血法、药品管理法、医疗机构管理条例和医疗事故处理条例及配套文件等法律、行政法规,严格依法执业。
  4、诊疗护理规范、常规是医疗,护理的规范和常规,必须加强诊疗护理规范,常规的培训。必须教育医务人员按诊疗护理规范和常规严格规范医疗行为,确保医疗安全。
  5、制订法律、法规、诊疗护理规范和常规、职业道德的教育培训的考核评价标准及考核评价办法,定期或不定期对医务人员进行考核评价,并作为一个重要的指标纳入岗位目标考核。
三、预防医疗事故的发生
  1、全体医护人员要具备高尚的医德医风,不断提高自身的医疗服务职业道德修养,树立“诚信”的服务理念,为病人服务。
  2、加强对各级医务人员关于相关法律、法规及诊疗护理常规的培训,增强法律意识,树立依法执业的观念。临床诊治过程必须按照诊疗护理常规进行。
  3、在规定时间内认真、规范地书写病史,及时完成病史及病程录,严禁涂改、伪造病历资料。抢救急危病员未能及时书写病历的有关人员应在抢救结束后6小时内完成并加以注明。
  4、认真按照病史撰写规定书写病史,特别要记录好疑难、重危病历的讨论以及死亡病历讨论,会诊意见及病程记录。
  5、医务人员一定要认真填写好每一个病员体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、病理报告、特殊检查同意书、手术志愿书、术前讨论、手术小结及麻醉记录、麻醉前后访视,输血告知书、告知书、授权委托书以及护理记录。
  6、严格执行告知制度,实行新入院病员的病情、治疗措施、医疗风险知情委托书签约,以维护病员的知情权,知情委托书一式二份,一份保存于病史内,一分由科室专人保管,待治疗结束后一并归入病, 史档案内,对诊疗过程中出现的病情变化,要及时与病员及其家属沟通,做到让病员及家属对告知理解并签字,并给予及时、正确的治疗、处理。
  7、发现病员病情变化要及时处理,处理不了必须及时汇报上级医生共同处理。对于疑难病历或重危病员及时组织会诊和抢救,尽量避免医疗纠纷的发生。
  8、因创伤手术,器官的切除导致病人肢体功能障碍或影响正常的生理功能或影响病人形体的美感,应将病情、治疗措施、医疗风险如实告知病员本人,并与病员本人签署手术同意书,但应注意方式方法,避免对病员产生不良后果。
  9、创伤性手术,无反指征,但医疗风险过高,无法预测的因素太多时,家属执意要求手术时,应签订手术申请志愿书,必要时申请律师见证。
  10、医院严格病历资料的管理,要求各级医生必须按照国务院卫生行政部门的规定书写病史,建议病区按主、客观病史存放,并负有保管好病历资料的责任,严禁涂改,伪造、隐匿、销毁病历资料,医院将增加必要的防护措施。入库后的病历,按医院有关规定执行,遗失病历资料者将承担由此产生的后果。
  11、对创伤性医疗实行准入制度,根据各科专业的特点,制定准入的标准,从医师的资质、技能上保证医疗安全。
  12、严格考核手术、输血、化疗、特殊检查等同意书的告知签署率,要求零失误,纳入岗位目标考核。
  13、实行病区危重病员、疑难病例报告制度。病区发生危重病员、疑难病例时,床位医师应及时填写危重病员、疑难病例的报告单,向科主任报告,科主任组织力量诊疗,做好抢救医治工作。同时应在报告单上签名后上报医务部备案。
  14、病理报告,影像检查以及其他的实验室检查,需病员或家属自行报告的检查资料和检查报告,科室应建立签收制度,备查。
  15、医务部每天巡视病房了解、抢救病员、医源性损伤病员、有纠纷倾向病员、医源性并发症病员、特殊病员等“五种人”的情况,及时配合、协调临床医护人员组织会诊。
  16、医务人员做到“四勤”
      勤想:多考虑病情的复杂性;
      勤讲:交代病情,与病人沟通;
      勤查:巡视病房查看病人;
      勤写:将巡视及告知的情况多记录。
四、医疗安全报告制度:
  l、在诊疗过程中出现危重、抢救病人,医源性损伤病人、有纠纷倾向病人、医源性并发症病人,特殊病人等“五种人”,必须立即汇报科主任。由科主任立即组织人员予以诊治及抢救。
  2、当天由病区大组长将“五种人”及时汇报医务部,报告内容包括报告单位,报告时间、事故发生的时间、地点、经过、后果(死亡、残废、器官损伤功能障碍以及其他人身损害后果等);动员尸解情况,初步处理意见等由科主任签字书面汇报。
  3、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,医护人员应立即采取有效措施避免损害后果扩大,减轻给患者造成的损害,同时立即报告科主任。科主任经现场初步调查核实,要立即报告医务部。在医务部主持下,医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封,封存现场实物由医疗机构保管。
五、医疗差错事故报告及处理制度
    医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故,可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的,应当立即向所在科主任报告,科主任应及时向医务部报告,医务部接到报告后,应当立即进行调查、核查,同时组织最强的技术力量及时采取积极有效的措施,防止损害后果的扩大,减少患者损失,并及时将有关情况向院领导汇报。
    出现下列情形之一的重大医疗过失行为时,医院行政部门应在12小时内向县里报告。
  (1) 医疗过失行为导致患者可能为二级以上医疗事故的。
  (2) 医疗过失行为导致3名以上(含3人)患者人身损害后果的。
  (3) 卫生部及县卫生局规定的其他情形。
    发生严重医疗事件,科室应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品器械等做妥善保管,不得擅自涂改、销毁。对不明原因的死亡或对死亡诊断有疑问的病员,应动员家属做尸解,并要求尸解在死后48小时以内进行。家属一旦同意尸解,经治医师应填写同意尸解等有关表格,并请家属在有关申请单上签字。职能部门人员及时和指定单位联系,将尸体送到尸检单位,对不愿做尸解者,应在病程录上详细记录,家属签字认可。
    对医疗过程有异议,一时接待解决不了的,由有关职能部门组织临床医生进行讨论,委派科室主任予以解答,仍不满意者,建议医疗活动结束后,申请医疗事故鉴定。
    各部门或病区发生医疗事件后,科主任与科室人员一起及时接待病人家属来访,职能部门人员参与接待,做好登记工作。家属对死因有异议的,告之按规定时间内做尸解,明确病因,可根据家属要求,按《条例》规定对客观病史予以复印或封存。
    事发后科室应写一份详细的情况汇报送交医务部。根据事故发生性质,医务部及时和当时科室,有关人员调查研究,必要时召开院内专家鉴定委员会。
    对有可能导致医患矛盾激化,危及, 医院、医务人员和患者安全,扰乱医院工作秩序的重大事件,医院职能部门做好疏导工作,妥善处理的同时,还要立即向上级部门报告,对于可能因医疗事故争议引发恶性事件的还要及时向当地公安机关报告。
 

29、进修医师带教制度
l、医学进修教育是医学教育的重要组成部分,也是在本专业内继续深化提高、拓宽知识。加强进修教育的管理工作,努力提高进修教育质量。
2、医务科专人负责日常工作,进行上岗培训。切实做好计划安排,努力提高进修教育质量,关心进修生思想、学习、生活等方面情况,防止单纯使用观点。
3、接收进修生的科室应根据进修生的实际水平,进修要求及科室条件,指定高年资有丰富临床经验或有专业特长的医师带教。为进修生制订进修计划,指定学习资料,定期检查考核,进修期满应对进修生进行技术、政治思想等方面考核评定,做好进修鉴定和结业证书的颁发登记工作。
4、培训与考核:
   培训内容包括政治思想、职业道德、临床实践时间、专业技能、专业理论知识。在学习内容上以临床能力为主,理论知识以自学为主。
   培训工作由所在科室主任负责,在接受所培训的一个月内,应根据受培训者的具体情况制定相应的培养计划。
5、经费和待遇:
  收取的进修医师培训费用中,提取一定带教经费年底发放,给予奖励。
 

30、医务人员外出制度
为建立良好的工作秩序,严格执行岗位责任制,保证我院医、教、研各项任务的全面完成,特制定我院医务人员外出规定。
一、各级医务人员不得私自外出参加会诊、手术、讲学,开会及当顾问,如确系工作需要,本市内外出需经科主任同意,上报医务科。科主任妥善安排好外出人员离岗后的工作,以保证医疗工作正常进行。
二、在职医务人员未经医务科同意,不得受聘于其他医疗机构进行医疗执业活动。否则其在外执业所造成一切后果自负。
三、科主任外出审批权在院部,需报院长批准。
四、外出会诊由医务科负责安排,原则上医师不外出手术,特殊情况上报业务院长。
五、外出参加本专业范围的学术活动,一律需经本部门的负责人同意。由科考勤员做好登记。超过一天,科主任及主治以上医师以上(包括主治医师)均需报医务科(护士报护理部)审核。
六、下列情况按出差程序审批:
  (一)、可申报范围:
  (1) 可享受院内分配额度、科主任基金、药厂赞助:
    A、中华医学会或各分会(内科、外科等)召开的全国性会议。
    B、中华医学会或分会委托地方、组织召开的全国性学术会议。
    C、国内召开的中华医学会或分会专业性国际会议。
  (2) 可享受院行政经费:
    A、全国性医学杂志的编委会。
    B、中华医学会或分会委员或理事会议。
    C、中华医学会或分会举行的全国性学术会议的主持人。
    D、全国性医学专业会议、杂志社组织的论文评选人。
  (二)、不属于申报审批范围:
    A、地方性或地区性组织的学术会议(指非中华医学会或分会组织)。
    B、学术团体织织召开的交流会、研讨会、读片会、病例讨论会等。
    C、药厂商资助的产品介绍会、订货会、药品使用研讨会。
    D、无论文宣读的各类学术会议。
  (三)、报批流程:
    1、填写“出差审批单”(向医务科领取)。
      A、写明出差理由:如发表论文(名称)、评审、讲课、主持会议等及申请人在专业学组内的职务。各项填写应详细、完整、以便备案统计。
      B、行政科主任审批:说明意见、出差经费的来源。
    2、医务科长审核批准,注明费用来源。
    3、主管院长审核批准,人事科会签。
    4、出差审批单留医务科备案,会议通知回执寄回会务组。
  (四)、出差回院后应办理手续:
    l、回院后须在出差审批单上填写“开会、参加学习等情况汇报摘要”“带回任务及开展工作打算”等项目。
    2、带回的有关资料应注明内容由科室保存。
    3、填写“出羞报销单”(财务科领取)。
    4、医务科长审核、签名,财务部报销。
    注:
    l、出差经费由科研项目支出的学术会议,出差审批由医务科(科研部)报批。
    2、申请可申报范围的第一类会议,申报者必须是论文第一作者,并应在会议上宣读论文。
4、不属于申报审批范围的会议,一律不予批准。
 
 
 
31关于传染病疫情报告的规定
为了加强传染病的管理和疫情报告,做如下规定:
1.门诊各科遇有传染病的病人,要及时转至传染科门诊,"疫卡"由传染科医师填报或首诊医师填报。
2.传染科门诊建立门诊日志,医师按要求认真填写。确诊为传染病者,及时填报"疫卡"。
3.未明确诊断为传染病的病人住进传染科,当确诊后应及时补报"疫卡"。传染病的"订正"、"出院"、"死亡"同样应及时准确填报"疫卡"。
4.其他科室住院病人中,确诊为传染病转传染科者,由传染科医师填报"疫卡",不转科者由所在科填报"疫卡",并在住院登记本上注明"疫卡已报"。
5."疫卡"填写应书写清楚,项目齐全,不得涂改。甲类传染病必须在6小时内上报,乙类传染病必须在当日报出。
6.防保科派出专人检查"门诊日志"、"疫卡"的填写上报情况,漏报或错报1例应扣科室达标奖和当事人的岗位补贴。

 
32诊断证明书使用规定
1."诊断证明"主要用以证明疾病诊断及病情处理。
2.诊断证明填写要慎重认真,简明扼要,并有医学科学依据,诊断的疾病应尽量明确具体,说明程度。
3.处理意见要考虑病情需要与实际可能,一般只提原则建议,并写明本院已给病人进行过何种主要检查和治疗。
4.严格掌握病休时间,一般3~5天,不超过1周,休息天数应大写,慢性疾病病休由原单位卫生部门根据实际情况自行决定。
5.诊断证明书的主要处理意见及病休时间均应记入门诊病历。
6.门诊部诊断证明,只限当日出诊医师签出,并需凭门诊病历和必要化验单及检查数据,由门诊部审核盖章。
7.急诊病人的病休证明书应由急诊值班医师根据病情决定,一般不得超过3天,并由急诊科审核盖章。
8.凡属于公伤、交通事故、打架斗殴致伤者,诊断证明只写病情和诊断,不写致伤原因。涉及法律的诊断证明,应持有关部门介绍信,经门诊部办公室审查,专人办理,并详细登记。
9.凡建议疗养、变更工作、外地治疗等证明书,需要持病人单位介绍信,经科室主治医师审签,医务部主任审核后方可盖章。
10.诊断证明书一般交病人本人带回,特殊情况者由门诊办公室转交病人单位。涉及法律的诊断证明,由病人单位派人取回。                        
 
 
 
33 急诊科室工作制度

一.急诊室工作制度

(一)各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作,轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。
(二)对急诊病员应以高度的责任心和同情心,及时、严肃、敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员,应在急诊室就地组织抢救,待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
(三)急诊室各类抢救药品及器材要准备完善,保证随时可用。由专人管理,放置固定位置,便于使用,经常检查,及时补充、更新、修理和消毒。
(四)急诊室工作人员必须坚守岗位,做好交接班,严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。
(五)急诊室应设立若干观察病床,病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历,开好医嘱,密切观察病情变化,及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
(六)遇重大抢救,需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员,在积极救治的同时,要及时向有关部门报告。
(七)急诊病人不受划区分级的限制,对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系,取得同意后,方得转院。
附:急诊范围
凡病员由于疾病发作,突然外伤受害及异物侵入体内,身体处于危险状态或非常痛苦的状态时,医院均须进行急诊抢救。例如:
1. 急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撒裂伤、烧伤等。
2. 突然之急性腹痛。
3.突发高热。
4.突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。
5.有抽风症状或昏迷不醒者。
6.耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。
7.眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。
8.颜面青紫、呼吸困难者。
9.中毒、服毒、自缢、淹溺、触电者。
10.急性尿闭者。
11.发病突然、症状剧烈,发病后迅速恶化者。
12.烈性传染病可疑者。
13.急性过敏性疾病。
14.其它经医师认为合于急诊抢救条件者。
上列规定,不可机械执行耽误病员,如情况模糊难定,应由医师根据病员全面情况斟酌决定。

二.急诊范围

凡病人由于疾病发作,突然外伤受害或异物侵入体内,身体处于危险状态或非常痛苦的状态时,医院均须进行急诊救治。例如:
(一)急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撒裂伤、烧伤、蛇咬伤等。
(二)突然发生的急性腹痛。
(三)突然高热(38.5℃以上)。
(四)突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泻、严重脱水、休克等。
(五)有抽风症状或昏迷不醒者。
(六)耳道、鼻道、咽部、眼内、气管及食管中有异物者。
(七)眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍者。
(八)颜面青紫、呼吸困难者。
(九)中毒、吸毒、自缢、淹溺、触电者。
(十)发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。
(十一)烈性传染病可疑者。
(十二)急性过敏性疾病。
(十三)其他经医师认为合乎急诊抢救条件者。
上列规定,不可机械执行以至耽误病人诊治,如情况模糊难定,应由医师根据病人全面情况斟酌决定。

三、急诊病历书写制度

(一)急诊病历书写简明扼要,重点突出、及时、准确、字迹清楚,不得涂改。
(二)体格检查部位既要全面仔细,又要重点突出,并及时记录。大致包括:
1.要有全身一般状况及生命体征的记录。
2.心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。
3.疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。
4.心、肺、腹部、生命体征等,应写具体数据或内容,不能以"正常"代替。
5.中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量,来院时间,以及神志、睡孔、心、肺体征等。
6.急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。
7.女性腹痛病人要有月经史记录,必要时请妇产科会诊。
(三)急诊病历一律按24小时制记录,每项医嘱,治疗以及病程记录均要注明时间。
(四)留观病人如病情稳定,交接班时病程记录至少各记一次,病情变化随时记录。
(五)留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情,包括血压、脉搏、呼吸等生命体征,写明医嘱,并交待注意事项。
(六)因抢救当时来不及记录者,必须认真追记。
(七)死亡病历不得交给家属及单位,由急诊室统一保管。
(八)实习医师书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名,方可有效。签名要清楚,并签署全名。

四、值班制度

(一)急诊医师由各科派出,受本科科主任和门诊部主任(或急诊科主任)双重领导。
(二)参加急诊工作的医师应具备责任心强:有临床实际工作经验医师(进修生必须来院三个月以上),能独立处理本科常见病、多发病,并经本科主任审查合作者。
(三)坚守工作岗位,不得擅离职守。值班期间不得参加集会、听课,不得看电影、电视;不得会客,因急事需暂离开时,应向值班护士告知去向和时间。
(四)值班期间不得自行换班或请人代班,有特殊情况需换班或请人代班时,必须经科主任或住院总医师批准,在落实好代班人员后才可离开。
(五)8小时值班制医师夜间不得睡觉,12小时值班制医师在处理完病人后可到指定地点休息。有急诊病人时,必须随叫随到。
(六)病房值班兼急诊值班医师,上班时必须到急诊室签到,并把值班地点写在去向牌上,凡未按时到者,急诊值班护士应督促其来急诊室签到,无故不签到或签到后不在指定地点者,值班护士有权报告上级领导。
(七)放射科、临床检验科、药材供应科等医技科室应指派急诊值班人员。认真工作、坚守岗位,如需其他科室配合者,应召科室在接到急诊室通知后,应立即赶到现场,参加抢救或检查,医技科室接到急诊送检单,应优先予以检查,迅速报告检查结果。

五、抢救危重病人制度

(一)抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作:
1.一般抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。
2.危重病人抢救应由该科急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。
3.遇有大批病人、严重多发伤等情况时,应立即报告医务部(处),由院组织专科医师共同抢救。
(二)急诊室护士应做好抢救准备工作。遇有危重病人应立即通知主班护士和值班医师,并及时给予必要的处理,如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。
(三)参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作。
(四)抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师;上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。
(五)一切抢救工作均要做好记录,要求及时、准确、清楚、扼要、完整,并要注明执行时间。
(六)口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等,护士要复述一遍,避免有误,并及时记录于病历上,并补开医嘱和处方。
(七)各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留,以便统计与查对,避免医疗差错。
(八)一切急救用品实行"四固定"制度(定数量、定地点、定人管理、定期检查维修),各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借,用后归放原处,清理补充。
(九)病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者,急诊科(室)应派人护送,病情不允许搬动者,需专人看护或经常巡视,对已住院的急症病人应定期追踪随访,以利提高救治水平。
(十)抢救工作结束,应认真检查总结。由急诊主治医师或护士长于抢救后总结:①病员到院后处理是否及时?正确?②组织是否得力?医护配合如何?③抢救中有何经验教训?

六、急诊多发伤的抢救制度

(一)多发伤的抢救程序
1.伤员到达急诊室后,应先抢救后挂号,由预检护士立即通知急诊科(室)的领导和医务部(处)。
2.首诊医师迅速检查伤情后,立即通知急诊护士请有关科室会诊,在会诊医师未到前,首诊医师应进行抗休克、止血、包扎、固定等处理。护士应立即进行测量血压、吸氧、输液、输血等工作。
3.病区接到急诊传呼抢救的电话后,应迅速通知有关医师,不得延误时间。
4.有关科室接到抢救多发伤伤员的通知后,应立即由主治医师以上人员在10分钟内迅速赴至急诊室。为争分夺妙地做好早期救治,科室轮转医师或进修医师一般不负责多发伤会诊,可协助抢救。
5.多发伤会诊应由急诊科(室)的领导或医务部(处)领导主持会诊,会诊医师在共同会诊后,明确收治后才能离开,不得只写会诊意见,不参加抢救。
6.多发伤伤员收治原则:以哪科伤情为主收入哪科。如伤情复杂一时难以明确者,主持会诊的医师有权决定收治。任何科、任何人不得拒收拒治,贻误病情者,要追究责任。
7.在病情稳定允许搬动时,应由医务人员护送至手术室或病房。由专科医师进行优良的诊断和治疗。
8.伤员收到病房后,有关科参加急诊会诊的医师应继续参加抢救,每日定时查看病人,会诊由伤员所在专科的主治医师以上人员负责。
9.抢救结束时,参加抢救人员应进行总结①抢救是否及时有效?②有何经验教训、建议?
(二)多发伤抢救要求
1.所有参加抢救人员必须有高度的责任心,全力以赴争分夺秒地参加救治;
2.参加抢救的医护人员必须以主入翁的态度进行工作,不得推诿、拒收拒治,延误抢救时机。
3.各科之间、医护之间要从伤员利益出发、提倡团结协作精神,互相配合、互相支持,避免互相埋怨、推诿。
4.医技科室和其他有关科室都必须为抢救伤员提供方便,必要时昼夜值班,保证各种检查随叫随到。
注:多发伤抢救程序
按Pizzi的多发伤分类提出专科治疗程序如下:
1.四肢为主的多发伤(胸腹等脏器无严重损伤)应以骨科处理为主。这类伤诊断较易,但常对休克的严重程度认识不足,主要问题为不同部位伤治疗次序的安排,及如何加强治疗上的连续性。
2.泌尿系统外伤为主的多发性伤早期处理主要是抗休克。泌尿系统伤者,骨科处理应在泌尿伤处理之后进行。
4.颅脑伤合并其它部位不明显的损伤常见外伤为脑震荡合并腹腔脏器伤、开放性骨折等。伤员由于昏迷而使腹部体征不明显,可因内出血发生休克。处理应以腹部伤为主,对颅脑伤应密切观察,以决定进一步治疗措施。
5.呼吸功能紊乱合并其它部位伤处理应以胸科为主,骨科治疗应在呼吸机能稳定之后。
6.腹部脏器伤合并其它部位伤处理应以腹部伤为主。

七、急诊负责制度

(一)凡第一个接待急诊病人的科室和医师称为急诊科室和急诊医师。
(二)急诊医师发现涉及他科的或确系他科的病人时,应在询问病史、进行体检,写好病历,并进行必要的紧急处置后,才能请有关科室会诊或转科。
(三)凡遇有多发伤或诊断未明的病人,急诊科室和急诊医师应承担主要诊治责任,并负责及时邀请有关科室会诊,在未明确收治科室时,急诊科室和急诊医师应负责到底。
(四)如患者确需转科,且病情允许搬动时,由急诊科室和急诊医师负责联系安排。如需转院,且病情允许搬动时,由急诊医师向急诊科(室)的领导或医务部(外)汇报,并要落实好接收医院后方可转院。

八、急诊会诊制度

(一)因病情涉及其他专科范围时,急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊,以免失去抢救时机。遇有疑难危重病人应向会诊医师面陈病情。
(二)会诊前应将急诊病历书写完整,做好必要的辅助检查,在急诊病历上写明会诊目的。被邀会诊的医师应随叫随到。
(三)会诊后,被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上,危重疑难病员应向原接诊医师交待清楚。
(四)如会诊后诊断仍不能确定,急诊科(室)应暂时承担主要诊治责任,不得相互推诿,并及时请有关上级医师检查,确定诊治方案。
(五)如病情需要多个科室会诊由急诊科(室)向医务部(处)汇报,由医务部(处)召集有关科室会诊,并应按病情,明确由某科负主要责任。
(六)危重病人的治疗应及时进行,不得因会诊而延误诊治。

九、急诊查房制度

(一)科(副)主任每日重点查房一次,主治医师每日上午普遍查房一次,下午上班后和下班前巡视一次,危重病人随时巡视。
(二)值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次,对危重病人应随时巡视,密切观察病情变化,及时处理,必要时可请主治医师或科主任巡视病人,协助处理。
(三)查房前,实习医师和住院医师要做好准备工作,如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后,应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。
(四)上级医师要严格把关、严格要求。对查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。
(五)急诊科(室)护士长应组织护理人员,每周进行一次护理查房,主要检查基础护理质量及规章制度执行情况,研究解决疑难问题。

十、急诊留察制度

(一)观察室留观伤病员由急诊科或门诊急诊室医师、护士负责,轮流值班,认真观察病情变化,及时处理。需入院治疗者及时办手续收入院;对诊断不清、治疗有困难者及时报请上级医师检诊。
(二)观察室或监护室设有一定数量床位,按床编号,挂床头牌。伤病员出院时应更换卫生被服,并进行消毒。
(三)建立观察记录,及时填写病情变化、检查、治疗护理等情况。
(四)留观伤病员的管理同住院伤病员。生活不能自理、病情需要陪护者,可留陪护。

十一、附危重病人抢救范围及抢救成功标准

危重病人抢救范围及抢救成功标准
(一)急诊抢救病人范围
1.心脏、呼吸聚停、心电示波仍有室性纤颤者;
2.呼吸已停仍有心跳或心跳已停仍有呼吸者;
3.电击伤、溺水,呼吸心跳已停,但由现场到达急诊科未超过1小时者;
4·各种原因引起的休克,血压低于12kPa(<90mmHG)以下者;
5.脑血管意外合并脑疝者;
6.服毒或急性中毒者;
7.持续性癫痫者;
8.外伤性出血危及生命者;
9.小儿高烧、抽搞、惊厥者;
10.危及生命的其他伤病者。
(二)急诊抢救脱险标准
凡属"急诊抢救病人范围"的门诊挂号病人,采取抢救措施后,危及病人的生命体征缓解或消失,离院或送科无生命危险时,即可定为急诊抢救脱险。
(三)住院危重病人抢救范围
危重症是指病(伤)不仅严重,而且在短时间内可能发生生命危险的病症,其范围是:
1.急性循环衰竭,包括各种休克、严重心律失常、顽固性心衰、播散性血管内凝血。
2.急性呼吸衰竭,仅限于非慢性肺心病所致的急性呼吸功能衰竭,如呼吸窘迫综合症等。
3.急性肾功能衰竭,仅限于各种病因所致的急性肾功能衰竭。
4.其他如急性感染性高热、各种危象、严重水电解质紊乱、非脑意外性昏迷、严重大出血、急性药物中毒、急性肝功能衰竭、急性脑水肿和脑疝。
(四)住院危重病人抢救成功标准
危重症患者经抢救病情好转,脱离危险,各项生命体征稳定,主要实验室检查项目基本恢复到正常范围(病危报告撤销2天以上),达到上述标准可评定为抢救成功。如病情好转,脱离危险期,病危报告撤销2天后病情又恶化,经抢救无效而死亡者,前一次抢救算成功,后一次算死亡。
(五)计算抢救成功率需注意的问题
对晚期癌症及长期慢性病致多脏器功能衰竭,抢救无效死亡者不列入抢救是否成功统计。
摘自:总后卫生部《军队医院医疗质量主要评价指标》,1990年3月。
 
 
 
                                   
34麻醉室工作制度

(一)负责麻醉者,在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果,详细检查病员,了解思想情况,确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术,与术者一起参加术前讨论,共同制订麻醉方案。
(二)麻醉前,应认真检查麻醉药品、器械是否完备,严格执行技术操作常规和查对制度,保证安全。
(三)麻醉者在麻醉期间要坚守岗位,密切观察,认真记录。如有异常情况,及时与术者联系,共同研究,妥善处理。对实习、进修人员,要严格要求,具体指导。
(四)手术完毕,麻醉终止,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员,麻醉者应亲自护送,并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
(五)麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员,新开展的针刺、中药等麻醉,应于24小时内随访,将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症,应协同处理,严重并发症向上级汇报。
(六)术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应及时补充。
(七)为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人,应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。

35注射室工作制度

(一)凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物,必须按规定做好注射前的过敏试验。
(二)严格执行查对制度,对病员热情、体贴。
(三)密切观密注射后的情况,发生注射反应或意外,应及时进行处置,并报告医师。
(四)严格执行无菌操作规程,操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。
(五)准备抢救药品器械,放于固定位置,定期检查,及时补充更换。
(六)室内每天要消毒,定期采样培养。
(七)严格执行隔离消毒制度、防止交叉感染

36治疗室工作制度

(一)严格执行无菌技术操作规程及查对制度,严防事故、差错。进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
(二)器械、药品应分类定位放置,标签明显,字迹清楚。麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁专人保管,交接班时,认真清点并登记。
(三)室内应分清洁区、污染区。无菌物品与有菌物品,应分别放在固定位置。治疗完毕将用过的物品浸泡消毒、清洗干净,放在指定地点,送供应室消毒灭菌。
(四)各种无菌瓶、持物钳(镊)、敷料罐、碘酒和酒精瓶等每周高压消毒1次,无菌持物钳浸泡液每周更换1~2次。用过的注射器、输液器具,先经消毒液浸泡后再清点,每日送消毒供应室更换。
(五)定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期,超过失效期者重新消毒、灭菌。
(六)室内保持整洁,每天清扫及通风,定期消毒,定期进行空气细菌培养,并将报告单留存备查。

37换药室工作制度

(一)换药室须有专人负责。操作者穿工作服、戴工作帽及口罩。换药前后洗手。
(二)严格遵守无菌操作规程,换药时做到一人一碗(盘)二钳,一份无菌物品,先换清洁伤口,后换感染伤口。特殊感染伤口应在指定地点换药,而不得在换药室换药。
(三)每次换药完毕,敷料分类倒入污物桶,用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中,并将其他物品放回固定位置。
(四)室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置。无菌物品应标明失效期,过期或潮湿者应重新消毒。
(五)换药碗、弯盘、持物钳、血管钳和未用完的无菌敷料,每日消毒1次。放持物钳(慑)的无菌瓶及敷料罐、剪刀盘,以及未用完的凡士林纱布每周消毒灭菌1次,非密封的无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液等)超过3天重新更换。
(六)室内每天清扫及通风,定期消毒,定期进行空气细菌培养,并将报告单留存备查。

38.分娩室工作制度

(一)分娩室每日24小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩案。
(二)分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备,做到专人保管,定期检查、补充和更换。
(三)工作人员进入分娩室,必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时,应严格执行无菌操作规程。
(四)值班人员应热情接待产妇,严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中,如有异常情况不能处理时,应及时报告上级医师。
(五)严格交接班制度,接班者要测血压、昕胎心,并做记录。
(六)分娩室应保持清洁,定期搞好卫生和消毒,定期做细菌培养。有传染病的产妇,分娩时应采取隔离措施,分娩后及时消毒。
(七)接产后,接产人员应及时、准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
(八)产妇在产后留分娩室观察1小时,无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕,抱给产妇辨认性别,全身检查,测验脚印、手圈、点眼等,送婴儿室。


39.婴儿室工作制度

(一)婴儿室应保持清清整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气消毒。
(二)本室工作人员必须是无传染病者。工作人员须定期做喉部细菌培养,以便检出带菌者。新工作人员经体格检查,合格者才能进入。非婴儿室工作人员不得入内。婴儿室谢绝参观。严禁家属到室内探视新生儿。
(三)工作人员进婴儿室前应戴好帽子、口罩,穿好隔离衣,更换专用鞋。每次护理新生儿前后,应洗净双手。
(四)婴儿室的面巾,产妇清洗乳头的棉棒,奶瓶、奶头、奶罩,新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时,应当予以隔离。
(五)新生儿的手圈、床及包被外面,均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。
(六)发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发钳及其他异常情形时,应在可能范围内予以处置并立即报告医师。新生儿应逐日称量体重,生后2~4天口服或接种卡介苗。
(七)婴儿室内的器械、物品均应固定专用。
(八)每次交接班除书面报告外,要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清楚,并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。
(九)新生儿使用热水袋,温度不宜超过摄氏49度。热水袋应加布套,切勿贴近新生儿身体以免烫伤。
(十)婴儿室沐浴盆每日消毒1次。在面盆不足时,用过一次,应用肥皂手巾擦洗清洁。有条件的医院最好每天沐浴。
(十一)婴儿室应备有必要的抢救药品和器械。
 
 
40隔离消毒制度

(一)一般隔离消毒要求:
1.传染病房与一般病房(或其他建筑物)应当保持一定距离或有严密的隔离措施,以防止交叉感染。传染科、结核科和小儿科,均应设有单独的出入口。小儿科门诊,应设有专人进行预检,遇有传染病可疑者立即隔离。
2.医院的手术室、分娩室(产房)婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等,均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。
3.传染病房应备有单人房间,以便收容需要观察的病员。
4.传染病员所住的病房,应按时进行消毒;用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。
5.传染病员的排泄物和分泌物,必须经过消毒或净化后再排入下水道。
6.工作人员进病房和门诊前,必须穿工作服,在传染病房应穿隔离衣、戴工作帽和口罩(条件许可时应穿特备胶鞋)但不得穿出传染病房。接触病员后应及时洗手。
(二)门诊防止交叉感染
1.门诊发现传染病员时,必须按规定上报疫情。
2.在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离,进行消毒,并根据情况将患者送入传染病院、传染病房或隔离病室。
3.传染病员离开或死亡后,室内床单等应一律更换,并进行终末消毒(方法视病种而定)。
4.传染病流行期间,设立临时检疫岗,对每一就诊病员,必须经过初步检查后才能挂号,可疑者进行隔离处理。
5.放射线科及理疗科应将门诊及病房病员的治疗和检查时间严格分开。
6·病员应在指定地区侯诊、检查和治疗,不得在门诊各处走动,以防止交叉感染。
7.门诊应设肠道传染病员的专用厕所。
(三)住院防止交叉感染:
1.接诊室(住院处):
①病员进入病房前应根据情况沐浴或擦澡(危急病员须先行抢救,以后在病房内进行)、理发、剪指甲。
②病员进入病房前应测体温,如是发热的病员应判明发热原因。决定是否进入病房或入隔离室待查。
③病员的服装应进行清洁处理,如条件许可,病员更换的鞋、袜、衣、裤不得与医院准备之干净服装接触。
④无接诊室或住院处者可在进病房后当日进行卫生清洁工作。
2.病房:
①病员在住院期间,如发现传染病,应按隔离消毒原则处理。
②病房经常保持整洁,住院病员应按期沐浴或擦澡、理发、洗头和剪指甲等。
③患者用过的便盆、便壶应进行消毒,有传染病的患者(如滴虫阴道炎、肠道寄生虫病、肠道传染病等)应固定使用。脸盆、澡盆,每次用后应及时擦洗与消毒。
④患者餐具用后消毒,茶具固定使用并按期消毒。
⑤被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤。必要时再行煮沸消毒,小件敷料可焚烧处理。
⑥患者的衣服、被单、枕套等应定期更换,必要时随时更换。
⑦有传染病可疑的衣物或污脏之大衣、毛毯、被褥、枕套及报纸、书刊等应用日光曝晒或用其它方法消毒。
⑧打扫厕所的清洁工具,与打扫其他场所的工具,应严格分开。
3.传染病房(或隔离病室):
除严格执行病房的各项有关规定外:
①传染病房的设立应尽量集中,不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内。
②遇有急性传染病,应暂为隔离,并尽快转送传染病院,当地无传染病院的应按急性传染病隔离措施处理。
③每一病房只能收治同一病种的传染病员,如确有困难,可安排在病房的一角,用屏风隔开,同时实行床边隔离。
④患者不能随意离开病房。得到医师许可者,可在指定范围内活动。
⑤传染病患者一般禁止探视,特殊情况须经医师或护士长决定。
⑥进入传染病房须穿隔离衣,遇不同病种应更换隔离衣。
⑦胃肠道传染病员的便盆,便壶应固定专用,并严格消毒。
⑧传染病房的地面和墙壁应注意消毒,病员出院或死亡后,病房和用具须作终未消毒(处理方法视病种而异)。
⑨工作人员应定期进行大便培养、大便常规检查、咽喉培养。工作人员患有传染病,特别是呼吸道传染病,须隔离观察,直到检疫期满为止。
(四)病员衣物用品污物清洗消毒:
1.污物应放置于指定地点,污物箱、痰孟等应带盖,并经常消毒。处理人员应注意安全,避免感染。
2.各种污物应经指定路线送出。传染病房的垃圾、痰及大便纸,一律焚毁。脓、血污染的敷料应用可靠的方法进行消毒,必要时可焚毁。一般病房垃圾可倒入带盖垃圾箱内。
3.化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体及接种动物的处理,均应严格遵守隔离消毒制度。
4.传染病房污衣、被服等必须包好,再送洗衣房,先经过浸泡消毒冲洗后,再进行煮沸消毒。
5.洗衣房应将有传染性的衣物、被服等附上明显标志,与一般衣服分开放置和处理。
6.芽胞细菌(破伤风、炭瘟、气性坏瘟等)感染患者的衣物应用间歇灭菌法消毒。
7.供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开,凡经传染病员或可疑者使用过的医疗器械应包好并有鲜明标记,及时进行单独消毒处理。对高压消毒器应每次进行指示剂消毒效果检查,定期进行细菌培养测定。
8.对洗净消毒过的衣物、被服,定期作采样细菌培养,并登记备查。
9.医院的洗衣房应建立安全制度。
 
 
 
41检验科工作制度

(一)检验单由医师逐项填写,要求字迹清楚,检验目的明确。急诊检验应注明"急"字。
(二)临床采集的检验标本,应于早晨上班前收集送检验科。检验科收取标本时应严格查对,不符合要求的标本应重新采集。住院伤病员的普通检验,一般应于2日内发出报告。急诊检验,应立即进行,及时报告。特殊标本出报告后保留24小时。
(三)要认真核对检验结果,'填好检验报告单和检验登记,签名后发出报告。发现结果可疑时,应重复检验,并与临床科室联系。遇有检验目的以外的阳性结果,应主动及时报告。
(四)对不能立即检验的标本,要妥善保管。
(五)一般标本和用过的检验器具应立即清洗、消毒;有传染性的标本和用具应先消毒后处理。
(六)各工作室应建立操作规程,并严格执行;建立实验室内质量控制制度,参加室间质量控制;定期检查试剂、计量器具和校正仪器灵敏度,保证检验质量。
(七)对菌株、毒种,毒、剧试剂及易燃、易爆、强酸、强碱等药品和贵重仪器,均应放置在安全地点,并指定专人严加保管。
(八)保持工作室整洁,物品放置有序。
(九)设昼夜值班员,负责值班时间内的急诊检验和科内安全工作。


 
42药剂科工作制度

(一)调剂室工作制度
1.收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等,详加审查后方能调配。
2.配方时有关处方事项,应遵照"处方制度"的规定执行。
3.遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时,由配方人员与医师联系更正后再行调配。
4.配方时应细心谨慎,遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程,称量准确,不得估计取药,调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。
5.散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理。
6.含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按"毒、限剧药管理制度"及国家有关管理麻醉药品的规定办理。
7.配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料,遇有发生变质现象或标签模糊的药品,需询问清楚或鉴定合格后方可调配。
8.中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物,必须单包注明;对需临时炮炙的中药材,应切实按照医疗要求进行加工,以保证中药汤剂的质量。
9.处方调配应经严格核对后方可发出,调剂室有两人以上工作时,处方配好应经另一人核对,或由发药人核对,对剂型、色、嗅味等进行检查,在可能情况下,做快速分析。处方调配人及核对检查人,均须在处方上共同签字。
10.投药瓶的容量要准确,瓶及瓶塞要干净,包装要结实、清洁、美观。
11.发出的方剂,应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂,必须注明"服前摇匀"。外用药应注明“用前摇匀”。
12.发药时应耐心向病员说明,服用方法及注意事项,不得随意向病员介绍药品性质及用途,避免给病员增加不必要的顾虑。
13.急诊处方必须随到随配,其余按先后次序配发。
14.调剂室内储药瓶补充药品时,必须细心核对。
15.调剂台及储药瓶等应保持清洁,并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净,放回原处。
16.其他人员非公不得进入调剂室。
(二)制剂室工作制度:
1.制剂室必须具有制备制剂的必要设备,配制注射剂者还应具备无菌操作的设备条件。
2.制剂的制备应按照中国药典、卫生部(省、市、区卫生厅局〉颁发的药品标准或其他药学书籍之制备手续,定出制剂操作规程,经有关人员研究确定,并经药剂科主任批准后方可配制。
3.为保证质量,配制制剂所用原料,溶媒以及其他附加剂的质量等均应符合药用标准。
4.制剂前应填写制剂单,以便检查并为消耗及入帐的根据。制剂者应签名。
5.每配一制剂时,应将所需药品集中在制剂台上,称量时应仔细核对。
6.使用毒、限剧药及麻醉药时,应按"毒、限剧药管理制度"及国家有关管理麻醉药品的规定办法。
7.制剂室必须保持经常清洁整齐,药剂人员工作时必须戴口罩、帽子,穿工作服。
8.在制剂室制备的制剂,应进行分析检验(大型输液必须进行热源试验),保证质量。
 并要写明制剂名称、用途、用法、注意事项及制剂日期之标签。
9.药剂科应将经常所配的各种制剂汇集登记,并详细注明调配方法、试验心得,为日后提供生产技术资料做准备。
10.灭菌制剂工作应注意下列各项:
①灭菌制剂室与其他各室分开,便于消毒灭菌,以利无菌操作,如果限于条件不能设立专室时,应设无菌操作箱(柜)。
②灭菌制剂室内地板、墙壁、天花板的结构,要便于经常冲洗。
③灭菌制剂室内家具要简单,桌面用玻璃、水磨石和瓷砖。
④灭菌制剂室应经常保持清洁,从事灭菌制剂的工作人员应严格遵守个人卫生,穿戴洁净工作衣、鞋、帽、口罩,操作前要洗手。
11.积极开展中草药制剂的配制和研究工作,经常与科室联系,了解制剂使用情况,观察效果,总结经验。
12.非本室工作人员不得随意进入制剂室和灭菌制剂室。
(三)药品供应保管工作制度:
1.计划预算:
①药品的供应计划,应根据本院业务性质工作范围、各科室请购计划、不同季节发病率、本院过去历史资料、储备定额等为基础,由药库人员编定初稿,并经药剂科主任或副主任审核后,报请院长或主管业务副院长批准执行。
②计划预算批准后,复写两份。一份送医药公司,作为合同供应计划,一份存药剂科备查。
2.验收入库
①购入、调进或退库的药品,应由采购经手人根据原始单据填入库单,如药库人员兼采购人员,则由药剂科指定适当药剂人员负责验收。
②验收时如发现实物与原始单据所载数量、规格、质量等不同,应根据情况查明更正或退换。
③验收人对药品规格及质量性能负责检查,必要时,进行分析化验或校验。
④购回之药品应及时(最多不能超过三日)办理验收入库手续。
3.药品保管:
①药库应按照药品性质分类保管,注意温度、湿度、通风、光线等条件,防止药品过期失效、虫蚀、霉坏变质。
②按性质分类的药品应分别保管,编号管理,并设立库在卡随时登记,保证帐货相符。
③各种收支凭证,应分类按月保存备查。
④药库门窗应注意关锁,设消防设备,严禁吸烟,防止火灾。
⑤有关毒、限剧药的保管,按"毒、限剧药管理制度"执行。
4.领发:
①各科室向药库领取药品,除特殊情况外,一般应定期领取。
②各单位应填写正式领物单,方能领取医院各科病房的备用药品,必须指定有经验的护理人员负责管理,药剂科要在业务上加以指导,并经常检查药品质量和使用、保管情况。
③领发药品时,如存量不足,先得与使用单位联系酌量减发,添购后补发。
④领发时按照实发数量详细点交,如有不符及时提出解决,否则由经手人负责。
⑤领物单应填一式两份,一份作药库登记凭单,一份由领用单位存查。
⑥发出药品应及时登录帐卡。
⑦有关毒、限剧药的领发,应按"毒、限剧药管理制度"的规定执行。
5.统计报销:
①药品统计报表应做到正确及时,按期报送规定的单位。药剂科一般做药品原、进、销、存的数量品种的统计,表报中有关金额核算应由财会部门负责协助。
②药品统计范围:药剂科直接或间接掌握的麻醉药品毒、限剧药及贵重药品,药剂科应在月终进行一次盘存,以处方实际消耗量为该月消耗量。关于药品增损报销办法,可由各地方自行规定。每月盘存,可采用固定储药瓶的办法,瓶签上注明去盖的瓶重,以节省盘存时间。
③毒药、限剧药的统计报销,按"毒、限剧药管理制度"的有关规定执行。
④有关麻醉药品的统计报销,应按国家有关管理麻醉药品的规定执行。
⑤负有物资保管责任的药工人员,在调动工作时必须办理交接手续。

43医疗器械科工作制度

(一)凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备,均由器械科统一负责采购、调配供应、管理和维修。
(二)根据各科请购计划和储备情况编制采购计划,报院长批准执行。
(三)一般医疗器械,按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进行采购。
(四)凡购入的器械、卫生材料等,必须履行严格的出入库手续。
(五)购入或调入的国内、外贵重仪器,应由院领导和有关人员参加验收,然后入库上帐立卡,建立仪器技术档案,与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关部门联系,按规定进行处理(包括办理索赔)。
(六)器械库要按照器械的性质分类保管,要求帐物相符。要注意通风防潮,保持整洁,防止损坏丢失。
(七)各种医疗器械的请领和保管,须由专人负责,贵重仪器应指定专人使用,定期维护保养。
(八)失去效能的各种器械,要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨,由科室填写申请单,经本科审核后送院领导或上级主管部门批准。
(九)各科需要维修的仪器,应填写修理申请书,送交医疗器械科,由维修人员组织维修。维修人员平时应经常深入科室进行检修。

44血库工作制度

(一)献血以自愿为原则,献血者的年龄,男二十至五十岁,女二十至四十五岁。
(二)献血者应进行健康检查,包括病史复询、体格检查和必要的血液检查和鉴定,合于要求者始可采血。
(三)采血量一次以200毫升为宜,最多不得超过400毫升。两次献血间隔时间不得短于4个月。
(四)采血室应定期消毒保持清洁,采血应遵守无菌操作制度和采血常规。
(五)采血后献血者应在原采血台上平卧休息5~10分钟。事后,医院应供给茶水,条件可能时应供给造当点心或饮食,并按规定发给献血者营养补助费,将采血量记入献血者卡片及采血登记簿内。
(六)采血室应备有急救药品,献血者发生反应时,应及时进行抢救。
(七)血液采取后及时送入冰箱内储存,定时观察冰箱温度并做记录,发现故障时应及时修理或将血移存备用冰箱内。冰箱的门要经常锁上,钥匙由血库值班人员保管。
(八)每个冰箱应有备品牌或簿,要求反映出冰箱内每瓶血的血型、血量、采取日期和存放位置。冰箱内血瓶的排列应按采血日先后由前向后排。
(九)储血期间禁止开瓶,已开瓶的血液或血浆应立即输用,已输用过的剩余血液或血浆禁止输用。
(十)输血经主治医师或主任医师(或值班医师)决定,由医师或护士填写输血单,连同病员的血液标本送交血库作血型交叉配合试验。标本试管上应贴上标签,写明病员姓名和病案号,以防止错误。
(十一)发放血液时,取血者应与发血者一起进行查对,要求作到血瓶无破损,瓶口包封严密,血型无误,瓶签瓶卡无污损不清,血液无溶血、凝块和污染情况。并与受血者的血液作配合试验无配合禁忌。
(十二)在病员输血前,负责输血的医师必须再查对一遍后才能进行输血,并保留部分瓶内血液,以备必要时(输血反应)检查。
(十三)血液出库原则上不可退还。如出库时间甚短(半小时以内),血液未经开动或做其它处理(如加温、摇动),经血库医师鉴定同意,方可考虑重新储存。
(十四)经治医师应随时检查病员有无输血反应,出现反应后应立即采取抢救措施,并与血库取得联系。

45放射科工作制度

(一)各项X线检查,须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查,应事先预约。
(二)重要摄片,由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片,待观察湿片合格后方嘱病人离开。
(三)重危或做特殊造影的病人,必要时应由医师携带急救药品陪同检查,对不宜搬动的病人应到床旁检查。
(四)X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告,应经上级医师签名。
(五)X线是医院工作的原始记录,对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单,并有经治医师签名负责。院外借片,除经医务科批准外,应有一定手续,以保证归还。
(六)每天集体阅片,经常研究诊断和投照技术,解决疑难问题,不断提高工作质量。
(七)严格遵守操作规程,做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查,并要妥善安排休假。
(八)注意用电安全,严防差错事故。X线机应指定专人保养,定期进行检修。
 
46.病理科工作制度

(一)活体组织标本应及时用固定液固定,注明科别及姓名,连同申请单及时送病理科。
(二)送检脏器和较大的标本,不要切开和翻转,对较小病灶加以标记。做冰冻切片时,一般应在前一日与病理科联系。
(三)各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜,取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净,以免污染,混淆诊断。
(四)病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半年。尸检大体标本一般保存数年。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理,长期保存。
(五)活体组织检查应于三日内报告,冰冻切片随时报告,均应留副页存档。
(六)院内借片需办理登记手续,院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。
(七)尸检按《解剖尸体规则》执行。
 
47.供应室工作制度

(一)及时供应各科室医疗器材、敷料,并保证绝对无菌。
(二)在供应器材类别以内的物品,由供应室按月制造预算,向有关科室请领。凡需要新添或改装医疗器械时,必须经院长或主管业务副院长批准。
(三)供应手续:
1.在供应器材范围以内的用品,除不便携带者外,一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数),由供应室每日定时送各科室,采取收旧补新的方法主动供应。
2.凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物,则由科室自借和归还。
3.各科室如需特殊器材,应预先通知,以便准备。
4.供应物品如有错误和损坏,应立即通知供应室,以便及时了解、纠正和补换。
5.凡沾有脓、血的器械,须由科室立即洗涤清洁,以免凝固损坏。传染病用过之物品,由各科室先行消毒后方可退还。
6.凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者,一律不得再用。
(四)对准备器材、敷料的要求:
1.所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损,做到每次用后一律换洗。
2.金属器械,每次清洗后擦干,以免生锈损坏。
3.各种针头应做到清洁、通畅、锐利,斜面的大小、针梗长度要符合要求。
4.玻璃类器皿应按规定冲洗清洁,严密灭菌。
5.刀剪等锐利器械应与一般器械分开,单独保管。
6.橡皮用品应保存于较凉地方,冬天避免受冻,防止变形折叠。手套应定期检查上粉,凡质量变软或有粘连时,一律不得再用。
7.所有物品必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用,并注明灭菌日期、包扎人编号,以便检查。
8.敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面,无异物,大小适宜,使用前必须严格灭菌。
(五)消毒灭菌工作:
1.根据物品性质采用适当的灭菌方法,严格掌握无菌程序和时间。
2.采用高压蒸气灭菌法时,灭菌前须检查包布是否双层并无破损,物品是否清洁,包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开,应严格掌握压力和时间,以保证灭菌效果。灭菌完毕后,必须待汽压表的指针下降至"0"处,方可打开锅门,以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能,注意高压灭菌器的保养工作,每次(日)使用前要洗刷一次。
3.拿取无菌物品时,必须洗净双手;灭菌时,戴口罩、帽子,穿工作服。
4.已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置,以免混淆。
5.凡不用高压灭菌的物品,则用煮沸法,如玻璃、搪瓷类,应放入冷水中,待水煮沸后煮10分钟,橡皮类则须待水温后放入煮10分钟。
6.不适用以上方法者可用化学药品消毒,如刀、剪、膀胱镜、肠线等,浸泡前必须洗刷清洁,所用消毒溶液应定期更换(容器应消毒)。
 
48.感染性疾病科工作制度
1、立健全各项规章制度,并确保其真正得以落实。
2、定期对科室工作人员进行有关传染病知识的培训,培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识,如流行动态、诊断、治疗、防治、职业暴露的预防和处理。
3、对科室工作人员定期考核,考核合格后方可上岗。
4、对病人进行传染病甄别,并采取及时、正确的救治措施。
5、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理,人流、物流合理,所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生,洁、污物品分开放置。
6、严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病的设施、设备、医用物品等进行消毒,工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施:医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后,应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒;必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。
7、严格执行《医疗废物管理条例》,认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。
8、贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》,指定专人负责传染病报告工作,感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求,及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室,并与医院感染管理科沟通。必要时,可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的,要及时修正报告。
9、与疾病预防控制机构密切配合,开展有关传染病的宣传教育工作。
10、医院要为工作人员提供必要的工作条件,配备必要的防护物品,尽量防止和避免职业暴露,一旦发生职业暴露,能立即采取补救措施。
 
49、关于严格依法执业、规范行医的规定
根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》制定本制度:
1、医师经注册后方可以在本院内按照执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取提执业证书,不得从事医师执业活动。医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的,应按规定办理变更注册手续。
2、医师在注册的执业范围内,进行医学诊查、疾病调查、医学处理、出具相应的医学证明文件,选择合理的医疗、预防、保健方案;医师应遵守技术操作规范,遵守各项规章制度;医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明制度必须亲自诊查、调查,并按规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或销毁医学医学文书及有关资料,医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的证明文件;医师发生医疗事故、发现传染病疫情及突发公共卫生事件、涉嫌伤害或非正常死亡时,应当按照有关规定向有关部门报告。
3、执业助理医师,教学医院中实习的本科生,毕业分配的试用期医师,应当在执业医师的指导下,在医疗、预防、保健机构中从事相关的执业活动,但不得单独从事执业活动。
4、严格按照《处方管理办法》开具处方,药剂部门必须凭处方权留样调剂发药。处方必须有经注册的执业医师开具方视有效,执业助理医师、本科实习生及试用期医师开具的处方,必须有执业医师签名或加盖专用章后方有效。
5、抗菌药物的使用应严格按照《浙江省抗菌药物临床应用指导方案》执行,各级医师应明确抗菌药物的使用权限、时限及适应证。
6、出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的,必须是经注册的执业医师,其它相关医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告。
7、院外会诊、手术,开展新项目、新技术、购置新设备等应严格执行报告备案制度。
8、护士执业按《护士管理办法》实施。
9、各科按以上规定做好排班工作,对不具备执业资格人员可实行适当的转岗。
 
50、关于科研成果、新技术应用、科研论文奖励的规定
为了活跃医院学术、科研氛围,鼓励广大医务人员积极参与科学研究,踊跃申报课题,撰写论文,积极开展新技术、新项目,多出科研成果制定本规定。
1、开展新技术、新项目应用于临床并发挥作用,取得明显经济效益得,年终给予特殊奖励,奖励金额由办公会议讨论决定。
2、凡获科研成果或技术发明一、二、三等奖者,按以下标准分别予以奖励。国家级:10万、5万、3万;省部级:5万、3万、2万;省厅级:3万、2万、1万;市级:2万、1万、5000;县级5000、3000、2000元。
3、申报科研课题立项者,给予科研管理部门拨付的项目经费的同等金额作为科研经费补充,科研经费实行专款专用,按其立项等级为国家级、省级、市级、县级并结题分别给予以1万元、5000元、3000元、1000元奖励。
4、年度发表科技论文者、奖励按县局有关规定执行。
5、参加自然科学技术论文评选优秀论文获一、二、三等奖者,按以下标准分别予以奖励。国家级:2000元、1200元、800元;省级:1000元、800元、600元;市级:800元、500元、300元;县级:300元、200元、100元。
6、年度有2篇或2篇以上的论文在省级以上医药专业期刊发表者,按中华系列杂志每篇加奖500元,国家级或省级杂志每篇加奖200元。(按当年晋高人事部门划定杂志等级为准)
7、获国家发明专利一项予以奖励1000元,国家实用专利一项予以奖励800元。
8、出版医学专著或译著以每千字100元计算予以奖励,发表科普文章每篇给予50元奖励。
9、科研成果、优秀论文一项获得两级以上不同级别奖励的取最高额奖金。已经领取低一档奖金的补足差额部分,不累计重复给奖。上述2、3中不重复给奖。
10、论文一篇再刊按最高一级奖励,交流论文不给奖。
11、各项奖励只限奖第一作者,与其他单位合作的第二作者按降低一档奖励,第三作者再降一档奖励。
12、以上规定以项目报医务科备案并通过审核、评定者有效。论文发表费不予报销支付。
 
51、在职卫技人员参加继续教育、学历教育的的有关规定
根据“浙江省人民政府令第157号”“浙卫发[2002]138号”“浙卫发[2002]11号”及相关文件精神,制度本规定:
1、受聘在岗所有专业技术人员应当遵守法律、法规有关继续教育的规定,根据单位的计划安排完成继续教育学习任务。
2、单位保证专业技术人员脱产参加继续教育学习的时间,学习期间享受与在岗时同等的工资福利和保险待遇,并支付学费,按规定登记和考核专业技术人员接受继续教育的情况。
3、专业技术人根据本人职称、专业选择住院医师规范化培训或中级职称以上继续教育,以培训班、进修班、学术讲座、学术会议、函授、电化教育、远程教育和国外进修等进行,五年为一个学习周期,循环进行。每年度7月31日前单位对受教育人员进行考核,结果作为职务晋升、聘任、执业、从业资格注册的必要依据。
4、专业技术人员违反本规定①不服从单位继续教育计划安排,②擅自不参加继续教育学习,③未完成继续教育学习任务、修业不合格,④学习期间违反有关规定造成不良影响的。单位根据情节给予批评教育,不予支付学费或责令退还学费,缓聘或解聘其专业技术职务等处理。专业技术人员接受继续教育后不提供岗位服务或调出或考出本单位的,单位责令其退还五年继续教育学费。
5、单位鼓励专业技术人员的完成本单位继续教育计划安排的学习任务外,参加继续教育、科研活动或学历学习,以取得Ⅱ类学分或后学历。业余学习原则上不支付学费,但单位根据情况给予适当的奖励,后学历具体奖励方法如下:取得中专学历奖1000元,取得大专学历奖3000元,取得本科学历奖5000元,取得硕士学位奖10000元。(学历需是国家教委承认得学历)
6、住院医师规范化培训按浙卫发[2002]138号文件规定执行,取得证书后单位支付学费,中级以上职称人员学分教育每年必需取得与本专业相关的继续教育学分25分以上,其中Ⅰ类学分5-10分,Ⅱ类学分15-20分,五年内Ⅰ类学分25-50分,Ⅱ类学分75-100分。单位每年组织一次Ⅰ类学分项目教育,高职称人员每年组织数次Ⅱ类学分项目教育,科主任、副主任职称以上人员每年参加国内学术活动一次,中级职称人员每年参加省内学术活动一次,初级职称人员每年参加市内学术活动一次,以方便专业技术人员取得学分。
7、单位根据工作及学科发展需要选拔优秀专业技术人员到上级部门进修学习,进修学习的待遇参照本规定执行。
8、单位非医学专业的专业技术人员继续教育及学历教育参照本规定执行。
 
 
 
 
52、苍南县人民医院突发重大事件医疗救治工作预案
  为及时、妥善处置本院救治区域内发生的因各种原因造成的突发重大人员伤亡事件,最大限度降低危害的损失程度,维护广大群众的生命健康和正常的生产生活次序,根据国家的有关法律、法规和相关政策。制定本工作预案。
 一、预案适应范围
  1、因突发公共卫生事件而引起的重大人员伤亡事件:疫情、中毒等。
  2、因自然灾害而引起的突发重大人员伤亡事件:地震、水灾、风灾、雹灾、雪灾等。
  3、因人为因素而引起的突发重大人员伤亡事件:建筑质量、安全事故、爆炸品、危险品污染或泄露、火灾、压力容器管道事故、交通事故等。
  4、、因社会对抗和冲突而引起的突发重大人员伤亡事件:重大群体事件、刑事案件、邪教或敌对势力破坏、战争、恐怖暴力活动等。
  5、其它因素引起的突发重大人员伤亡事件。
  6、上述事件发生超出医院急诊科有效处理能力,即启动本预案。
二、组织领导
   医院成立突发重大事件医疗救治工作领导小组,由郭廷建任组长,魏中桢、杨邦好,曾晓燕任副组长,邱亦明、郑元回、李慧灵、梁莹莹、章雪影、郑鹏格、项海、田祖芳、章殷捷、张霖、章华权、黄凤辉、罗进祠为成员。负责突发重大人员伤亡事件的医疗工作的统一和指挥。领导小组下设院外抢救小组和院内抢救小组(已另行发文),具体承担医疗救治、组织和协调工作。
三、医疗救治
  1、日常突发事件由120急救中心接警并负责院外急救,急诊科负责救治并分流伤病员到相关科室,急救报警电话:120、64756120、64767320。
  2、急诊科负责开通突发事件急救绿色通道并负责登记,加盖医院绿色通道专用章的病人医院各科无条件通道畅各种检查、住院、手术及治疗。财务部门负责绿色通道费用结算。
  3、医务科和急诊科负责预案的分级制定,并对相关科室人员进行培训和演练。
  4、建立请示报告制度
突发重大人员伤亡事件发生后,急诊科马上报告总值班、医务科或分管院长,8小时内写出书面报告。报送上述部门,报告内容包括:发生重大事件的单位、发生时间、详细地点、事件简要经过、伤亡人数、病员一般信息资料、估计医疗费用、抢救处理情况和已采取的措施、需要相关科室协调处理情况、报告单位、报告人及报告时间。
总值班,医务科或分管院长接报告后马上转报上级管理部门,24小时内上报书面报告。
  5、重大人员伤亡事件的等级及抢救:按其严重程度划分为一般、重大、特大三个级别:①一般:在本院救治区域内发生,一次重伤2人以下或轻伤6人以下,由急诊科负责抢救并分流。②重大:在本院救治区域内发生,一次重伤2人以上或轻伤6人以上,由总值班,医务科或分管院长组织院内、院外抢救小组成员及相关科室参加抢救。③特大:在本院救治区域内发生,一次重伤6人以上或轻伤20人以上,超过本院救治能力的,由总值班、医务科或分管院长、院长急报县急救小组请求支援。
  6、后勤保障
    突发重大人员伤亡事件发生后,药房、品械科、血库、总务等科室由总值班、医务科、分管院长协调作好后勤保障工作。
      
 
 

附:
中华人民共和国卫生部令
                                 第32号
《医疗事故分级标准(试行)》已于2002年7月19日经卫生部部务会讨论通过,现予发布,自2002年9月l日起施行。
医疗事故分级标准(试行)
为了科学划分医疗事故等级,正确处理医疗事故争议,保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益,根据《医疗事故处理条例》,制定本标准。
专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定、卫生行政部门在判定重大医疗过失行为是否为医疗事故或医疗事故争议双方当事人在协商解决医疗事故争议时,应当按照本标准确定的基本原则和实际情况具体判定医疗事故的等级。
本标准例举的情形是医疗事故中常见的造成患者人身损害的后果。
本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。
一、一级医疗事故
    系指造成患者死亡、重度残废。
(一)、一级甲等医疗事故:死亡。
     (二)、一级乙等医疗事故:重要器官缺失成功能完全丧失,其他器官不能代偿,存在特殊医疗依赖,生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的:
        l、植物人状态;
        2、极重度智能障碍;
        3、临床判定不能恢复的昏迷;
        4、临床判定自主呼吸功能完全丧失,不能恢复,靠呼吸机维持;
        5、四肢瘫,肌力O级,临床判定不能恢复。
二、二级医疗事故
    系指造成患者中度残废、器官组织损伤导致严重功能障碍。
     (一)、二级甲等医疗事故:器官缺失或功能完全丧失,其他器官不能代偿,可能存在特殊医疗依赖,或生活火部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的。
        l、双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感;
        2、小肠缺失90%以上,功能完全丧失;
        3、双侧有功能肾脏缺失或孤立有功能肾缺失,用透析替代治疗;
        4、四肢肌力II级(二级)以下(含II级),临床判定不能恢复;
        5、上肢一侧腕上缺失或一侧手功能完全丧失,不能装配假肢,伴下肢双膝以上缺失。
     (二)、二级乙等医疗事故:存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一,有严重功能障碍,可能存在特殊医疗依赖,或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的:
        1、重度智能障碍;
        2、单眼球摘除或经客观检查证实无光感,另眼球结构损伤.闪光视觉诱发电位(VEP)P100波潜时延氏)160ms(毫秒),矫正视力(0.02,视野半径<5
        3、双侧上颌骨或双侧下颁骨完全缺失;
        4、一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失,并伴有颜面软组织缺损大于30cm2
        5、一侧全肺缺失并需胸改术;
        6、肺功能持续重度损害;
        7、持续性心功能不全,心功能四级;
        8、持续性心功能不全。心功能三级伴有不能控制的严重心律失常;
        9、食管闭锁,摄食依赖造瘘;
        10、肝缺损3/4,并有肝功能重度损害;
        11、胆道损伤致肝功能重度损害;
        12、全胰缺失;
        13、小肠缺损大于3/4,普通膳食不能维持营养;
        14、肾功能部分损害不全性代偿;
        15、两侧睾丸、副睾丸缺损;
        16、阴茎缺损或性功能严重障碍;
        17、双侧卵巢缺失;
        18、未育妇女子宫全部缺失或大部分缺损;
        19、四肢瘫,肌力III级(三级)或截瘫、偏瘫,肌力III级以下,临床判定不能恢复;
        20、双上肢腕关节以上缺失、双侧前臂缺失或双手功能完全丧失,不能装配假肢;
        21、肩、肘、髋、膝关节中有四个以上(含四个)关节功能完全丧失;
        22、重型再生障碍性贫血(I型)。
   (三)、二级丙等医疗事故:存在器官缺失、严重缺损,明显畸形情形之一,有严重功能障碍,可能存在特殊医疗依赖,或生活部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的:
        1、面部重度毁容;
        2、单眼球摘除或客观检查无光感,另眼球结构损伤,闪光视觉诱发电位(VEP)>155ms(毫秒),矫正视力(0.05,视野半径<10
        3、一侧上颔骨或下颌骨完全缺失,伴颜面部软组织缺损大于30cm2;
        4、同侧上下颔骨完全性缺失;
        5、双侧甲状腺或孤立甲状腺全缺失;
        6、双侧甲状旁腺全缺失;
        7、持续性心功能不全,心功能三级;
        8、持续性心功能不全,心功能二级伴有不能控制的严重心律失常;
        9、全胃缺失;
        l0、肝缺损2/3,并肝功能重度损害;
        11、一侧有功能肾缺失或肾功能完全丧失,对侧肾功能不全代偿;
        12、永久性输尿管腹壁造瘘;
        13、膀胱全缺失;
        14、两侧输精管缺损不能修复;
        15、双上肢肌力IV级(四级),双下肢肌力0级,临床判定不能恢复;
        16、单肢两个大关节(肩、肘、腕、髋、膝、踝)功能完全丧失,不能行关节置换;
        17、一侧上肢肘上缺失或肘、腕,手功能完全丧失,不能手术重建功能或装配假肢;
        l8、一手缺失或功能完全丧失,另一手功能丧失50%以上,不能手术重建功能或装配假肢;
        19、一手腕上缺失,另一手拇指缺失,不能手术重建功能或装配假肢;
        20、双手拇、食指均缺失或功能完全丧失无法矫正;
        21、双侧膝关节或者髋关节功能完全丧失,不能行关节置换;
        22、一下肢膝上缺失,无法装配假肢;
        23、重型再生障碍性贫血(II型)。
     (四)、二级丁等医疗事故:存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一,有严重功能障碍,可能存在一般医疗依赖,生活能自理。例如造成患者下列情形之一的:
         1、中度智能障碍;
         2、难治性癫痫;
         3、完全性失语,伴有神经系统客观检查阳性所见;
         4、双侧重度周围性面瘫;
         5、面部中度毁容或全身瘢痕面积大于70%;
         6、双眼球结构损伤,较好眼闪光视觉诱发电位(VEP)>155ms(毫秒),矫正视力<0.05,视野半径<10
         7、双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于91dBttL(分贝);
         8、舌缺损大于全舌2/3;
         9、一侧上颔骨缺损l/2,颜面部软组织缺损大于20cm2
         l0、下颌骨缺损长6cm以上的区段,口腔、颜面软组织缺损大于20cm2
         11、甲状旁腺功能重度损害;
         12、食管狭窄只能进流食;
         13、吞咽功能严重损伤,依赖鼻饲管进食;
         14、肝缺损2/3,功能中度损害;
         15、肝缺损1/2伴有胆道损伤致严重肝功能损害;
         16、胰缺损,胰岛素依赖;
         17、小肠缺损2/3,包括回盲部缺损;
         18、全结肠、直肠、肛门缺失,回肠造瘘;
         19、肾上腺功能明显减退;
         20、大、小便失禁,临床判定不能恢复;
         21、女性双侧乳腺缺失;
         22、单肢肌力II级(二级),临床判定不能恢复;
         23、双前臂缺失;
         24、双下肢瘫;
         25、一手缺失或功能完全丧失,另一手功能正常,不能手术重建功能或装配假胺;
         26、双拇指完全缺失或无功能;
         27、双膝以下缺失或无动能,不能手术重逢功能或装配假肢;
         28、一侧下肢膝上缺失,不能手术重建功能或装配假肢;
         29、一侧膝以下缺失,另一侧前足缺失,不能手术重建功能或装配假肢;
         30、双足全肌瘫,肌力II级(二级),临床判定不能恢复。
三、三级医疗事故
    系指造成患者轻度残废、器官组织损伤导致一般功能障碍。
     (一)、三级甲等医疗事故:存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一,有较重功能障碍,可能存在一般医疗依赖,生活能自理,例如造成患者下列情形之一的:
         l、不完全失语并伴有失用、失写、失读、失认之一者,同时有神经系统客观检查阳性所见;
         2、不能修补的脑脊液瘘;
         3、尿崩,有严重离子紊乱,需要长期依赖药物治疗;
         4、面部轻重毁容:
         5、面颊部洞穿性缺损大于20cm2:
         6、单侧眼球摘除或客观检查无光感,另眼球结构损伤,闪光视觉诱发电位(VEP)>150ms f毫秒),矫正视力0.05~0.1,视野半径<15
         7、双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于81dbHL(分贝);
         8、鼻缺损1/3以上;
         9、上唇或下唇缺损大于1/2;
         10、一侧上颌骨缺损1/4或下颔骨缺损长4cm以上区段,伴口腔、颜面软组织缺损大于10cm2
         11、肺功能中度持续损伤;
         12、胃缺损3/4;
         13、肝缺损1/2伴较重功能障碍;
         14、慢性中毒性肝病伴较重功能障碍;
         15、脾缺失:
         16、胰缺损2/3造成内、外分泌腺功能障碍;
         17、小肠缺损2/3,保留回盲部;
         18、尿道狭窄,需定期行尿道扩张术;
         19、直肠、肛门、结肠部分缺损,结肠造瘘;
         20、肛门损伤致排便障碍;
         21、一侧肾缺失或输尿管狭窄,肾功能不全代偿;
         22、不能修复的尿道瘘;
         23、膀胱大部分缺损;
         24、双侧输卵管缺失;
         25、阴道闭锁丧失性功能;
         26、不能修复的III度(三度)会阴裂伤;
         27、四肢瘫,肌力IV级(四级),临床判定不能恢复;
         28、单肢瘫,肌力III级(三级),临床判定不能恢复;
         29、肩、肘、腕关节之一功能完全丧失;
         30、利手全肌瘫,肌力III级(三级),临床判定不能恢复;
         31、一手拇指缺失,另一手拇指功能丧失50%以上,
         32、一手拇指缺失或无功能,另一手除拇指外三指缺失或无功能,不能手术重建功能;
         33、双下肢肌力III级(三级)以下,临床判定不能恢复。大、小便失禁;
         34、下肢双膝以上缺失伴一侧腕上缺失或手功能部分丧失,能装配假肢;
         35、一髋或一膝关节功能完全丧失,不能手术重建功能;
         36、双足全肌瘫,肌力III级(三级),临床判定不能恢复;
         37、双前足缺失;
         38、慢性再生障碍性贫血。
    (二)、三级乙等医疗事故;器官大部分缺损或畸形,有中度功能障碍,可能存在一般医疗依赖,生活能自理,例如造成患者下列情形之一的:
         1、轻度智能减退;
         2、癫痫中度;
         3、不完全性失语,伴有神经系统客观检查阳性所见;
         4、头皮、眉毛完全缺损;
         5、一侧完全性面瘫,对侧不完全性面瘫;
         6、面部重度异常色素沉着或全身瘢痕面积达60%~69%:
         7、面部软组织缺损大于20cm2
         8、双眼球结构损伤,较好眼闪光视觉诱发电位(VEP)>150ms(毫秒),矫正视力0.05~0.1,视野半径<15
         9、双耳经客观检查证实听力损失大于71dBHL(分贝);
         10、双侧前庭功能丧失,睁眼行走困难,不能并足站立;
         11、甲状腺功能严重损害,依赖药物治疗;
         12、不能控制的严重器质性心律失常;
         13、胃缺损2/, 3伴轻度功能障碍;
         14、肝缺损1/3伴轻度功能障碍;
         15、胆道损伤伴轻度肝功能障碍;
         16、胰缺损1/2;
         17、小肠缺损1/2(包括回盲部);
         18、腹髓缺损大干腹壁1/4;
         19、肾上腺皮质功能轻度减退;
         20、双侧睾丸萎缩,血清睾丸酮水平低于正常范围;
         21、非利手全肌瘫,肌力IV级(四级),临床判定不能恢复,不能手术重建功能;
         22、一拇指完全缺失;
         23、双下肢肌力IV级(四级),临床判定不能恢复。大、小便失禁;
         24、一髋或一膝关节功能不全;
         25、侧踝以下缺失或一侧踝关节畸形,功能完全丧失,不能手术重建功能;
         26、双足部分肌瘫,肌力IV级(四级),临床判定不能恢复,不能手术重建功能;
         27、单足全肌瘫,肌力IV级,临床判定不能恢复,不能手术重建功能。
    (三)、三级丙等医疗事故:器官大部分缺损或畸形,有轻度功能障碍,可能存在一般医疗依赖,生活能自理。例如造成患者下列情形之一的
         1、不完全性失用、失写、失读、失认之一者,伴有神经系统客观检查阳性所见;
         2、全身瘢痕面积50~59%;
         3、双侧中度周围性面瘫,临床判定不能恢复
         4、双眼球结构损伤,较好眼闪光视觉诱发电位(VEP)>140ms(毫秒),矫正视力0.01~0.3,视野半径<20
         5、双耳经客观检查证实听力损失大于56dbHL(分贝;)
         6、喉保护功能丧失,饮食时呛咳并易发生误吸,临床判定不能恢复;
         7、颈颏粘连,影响部分活动;
         8、肺叶缺失伴有轻度功能障碍;
         9、持续性心功能不全,心功能二级;
  10、胃缺损l/2伴轻度功能障碍;
  11、肝缺损1/4伴轻度功能障碍;
  12、慢性轻度中毒性肝病伴轻度功能障碍;
  13、胆道损伤,需行HH肠吻合术;
  14、胰缺损1/3伴轻度功能障碍;
  15、小肠缺损1/2伴轻度功能障碍;
  16、结肠大部分缺损;
  17、永久性膀胱造瘘;
  l 8、未育妇女单侧乳腺缺失;
  19、未育妇女单侧卵巢缺失;
  20、育龄已育妇女双侧输卵管缺失;
  21、育龄已育妇女子宫缺失或部分缺损;
  22、阴道狭窄不能通过二横指;
  23、颈部或腰部活动度丧失50%以上;
  24、腕、肘、肩、踝、膝、髋关节之一丧失功能50%以上;
  25、截瘫或偏瘫,肌力IV级(四级),临床判定不能恢复;
  26、单肢两个大关节(肩、肘、腕、髋、膝、踝)功能部分丧失,能行关节置换,
  27、一侧肘上缺失或肘、腕、手功能部分丧失,可以手术重建功能或装配假肢;
  28、一手缺失或功能部分丧失,另一手功能丧失50%以上,可以手术重建功能或装配假肢;
  29、一手腕上缺失,另一手拇指缺失,可以手术重建功能或装配假肢;
  30、利手全肌瘫,肌力IV级(四级),临床判定不能恢复,
  31、单手部手肌瘫,肌力II级(二级),临床判定不能恢复;
  32、除拇指外3指缺失或功能完全丧失;
  33、双下肢长度相差4cm以上;
  34、双侧膝关节或者髋关节功能部分丧失,可以行关节置换;
  35、单侧下肢膝上缺失,可以装配假肢;
  36、双足部分肌瘫,肌力III级(三级),临床判定不能恢复;
  37、单足全肌瘫,肌力III级(三级),临床判定不能恢复。
    (四)、三级丁等医疗事故:器官部分缺损或畸形,有轻度功能障碍,无医疗依赖,生活能自理,例如造成患者下列情形之一的:
    l、边缘智能;
    2、发声及言语困难;
    3、双眼结构损伤,较好眼闪光视觉诱发电位VEP)>130ms(毫秒),矫正视力0.3~0.5,视野半径<30。;
    4、双耳经客观检查证实听力损失大于41dbHL(分贝)或单耳大于9ldbHL(分贝);
    5、耳郭缺损2/3以上;
    6、器械或异物误入呼吸道需行肺段切除术;
    7,甲状旁腺功能轻度损害;
    8、肺段缺损,轻度持续肺功能障碍;
    9、腹壁缺损小于1/4;
    10、一侧肾上腺缺失伴轻度功能障碍;
    11、一侧睾丸、附睾缺失伴轻度功能障碍;
    12、一侧输精管缺损,不能修复;
    13、一侧卵巢缺失,一侧输卵管缺失;
    14、一手缺失或功能完全丧失,另一手功能正常,可以手术重建功能及装配假肢;
    15、双大腿肌力近V级(五级),双小腿肌力II级(二级)以下,临床判定不能恢复。大,小便轻度失禁;
    16、双膝以下缺失或无功能,可以手术重建功能或装配假肢;
    17、单侧下肢膝上缺失,可以手术重建功能或装配假肢;
    l 8、一侧膝以下缺失,另一侧前足缺失,可以手术重建功能或装配假肢。
(五)、三级戊等医疗事故:器官部分缺损或畸形,有轻微功能障碍,无医疗依赖,生活能自理,例如造成患者下列情形之一的:
    1、脑叶缺失后轻度智力障碍;
    2、发声或言语不畅;
    3、双眼结构损伤,较好眼闪光视觉诱发电位(VEP)>120ms(毫秒),矫正视力<0.6,视野半径<50
    4、泪器损伤,手术无法改进溢泪;
    5、双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大干31dbttL(分贝)或一耳听力在原有基础上损失大于71dbHL(分贝);
    6、耳廓缺损大干l/3而小于2/3;
    7、甲状腺功能低下
    8、支气管损伤需行手术治疗;
    9、器械或异物误入消化道,需开腹取出,
    10、一拇指指关节功能不全;
    l1、双小腿肌力IV级(四),临床判定不能恢复。大、小便轻度失禁;
    12,手术后当时引起脊柱侧弯30度以上;
    13、手术后当时引起脊柱后凸成角(胸段大干60度,胸腰段大于30度,腰段大于20度以上);
    14、原有脊柱、躯干或肢体畸形又严重加重;
    15、损伤重要脏器,修补后功能有轻微障碍。
四、四级医疗事故
是指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故,例如造成患者下列情形之一的:
    1、双侧轻度不完全性面瘫,无功能障碍;
    2、面部轻度色素沉着或脱失;
    3、一侧眼睑有明显缺损或外翻;
    4、拔除健康恒牙;
    5、器械或异物误入呼吸道或消化道,需全麻后内窥镜下取出;
    6、口周及颜面软组织轻度损伤;
    7、非解剖变异等因素,拔除上颌后牙时牙根或异物进入上颌需手术取出;
    8、组织、器官轻度损伤,行修补术后无功能障碍;
    9、一拇指末节l/2缺损;
    10、一手除拇指、食指外,有两指近侧指间关节无功能;
    11、一足拇趾末节缺失;
    12、软组织内异物滞留;
    13、体腔遗留异物已包裹,无需手术取出,无功能障碍;
    14、局部注射造成组织坏死,成人大于体表面积2%,儿童大于体表面积5%;
    15、剖腹产术引起胎儿损伤;
    16、产后胎盘残留引起大出血,无其他并发症。