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浙江省苍南县人民医院住院病历质量检查评分表(2008版)

信息来源:苍南县人民医院医务科   发布者:   时间:2008-05-05   浏览量:3408次
科室:           主管医师:             经管医师:              病人姓名:           住院号:           检查者:            检查日期:             得分:       
 
标准分
评分标准
评分说明
扣分及理由
病历首页
2
各项目填写完整、正确、规范
有一处不符合要求扣0.5分,药敏不填扣1分
 
入院记录
一般项目
1
一般项目齐全、填写正确
a.姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写,扣1分。
b.其他项目有缺或错写扣0.5分。
主诉
2
1)   主要症状或体征简明,不超过20个字。
一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。
a.      如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的扣1分。
b.     无近况描述扣0.5分。
c.      时间不准确扣0.5分。
现病史
12
1)   起病时间与诱因。(1分)
2)   主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述;
伴随病情,症状与体征描述。(5分)
3)   有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。(1分)
4)   疾病发展情况,入院前诊治经过。(3分)
5)   一般情况(饮食、睡眠、二便等)。(0.5分)
6)   记录与本病虽无紧密关系,但仍需同时治疗的疾病。(1.5分)
a.时间不准,无诱因各扣1
b.2)中部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。
c.疾病发展情况未描述扣1.5分。
d.入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分,治疗未具体记录扣1分。
确未诊治不扣分。
既往史
3
1)   既往一般健康情况、心、血管、肺、肾、内分泌系统等
重要的疾病史。(1.5分)
2)   手术、外伤史,重要传染病史,输血史。(1.5分)
3)   药物过敏史必问。
a.      重要脏器疾病史如不具体扣0.5~1.0分。
b.     药物过敏史缺,扣2分;与首页不一致,扣1分。
c.      手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个人史
2
1)   个人史。(1分)
2)   婚育史:婚姻、月经、生育史。(1分)
a.      个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。
b.     婚育史不全扣0.5分,三项中缺一项扣0.5分。
家族史
1
1)   与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2)   直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。
a.      如系遗传疾病,病史询问少于三代家族成员,扣0.5分。
b.     家族中有死亡者,死因未描述扣0.5分,父母必问,如未记扣
0.5分,(年久确实不明者不扣分)。
体格检查
9
1)   项目填写完整,正确。(2分)
2)   与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。(3分)
3)   专科检查情况全面、正确。(4分)
a.      头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分。
b.     体表、腹肿块应图示,缺扣0.5分。
c.     疑为肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结,缺相关区域扣1分。
d.     专科检查不全面酌情扣1~2分,应有的鉴别诊断体征不全或
未记扣1.5~3分。
诊断
3
1)   有辅助检查(实验室、影像学、内镜等)结果。(1分)
2)   初步诊断合理、主次分明、全面。(2分)。
3)   有医师签名并注明日期。(1分)
a.      辅检包括实验室、影像学、特殊检查,据病种不同而定。
b.     以症状、体征待查代替诊断,扣2分。
c.     非执业医师书写入院记录,无执业医师修正、签名的超扣10分。
病程记录
首次病程录
5
1)   入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出,逻辑性强。(1分)
2)   诊断依据、鉴别诊断合理。(1分)
3)   诊断、诊疗计划具体明确。(2分)
4)   首次病程录患者入院8h完成。(1分)
5)   必须由执业医师书写。
a.      如书写内容与入院记录有严重不一致者扣1分。
b.    非执业医师书写,此项不得分,扣5分。
c.      单纯外伤、骨折,有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院
者,可免写鉴别诊断。
d.     诊疗计划不全或不具体扣0.5分。
上级医师查房
6
1)   主管医师对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。(2分)
2)   主治医师首次查房于患者入院48小时内完成。(1分)
3)   每周必须有一次副高以上医师(或科主任)查房。(1分)
4)   查房诊疗意见明确、具体,副高以上医师查房应有诊治分析
(尤其首次),诊断未明应有鉴别。(2分)
5)   疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录,超扣10分。
a.      对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分,违者扣1分。
b.      上级医师查房记录未标示或未签名扣0.5分,扣至1.5分止。
c.      副高以上查房无诊治分析扣1分,不明确或太简单扣0.5分。
d.      上级医师签字如为他人冒签,发现一处超扣5
e.      危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录,超扣10分。
备注:1、本表依据卫生部、本省的规范制订。2、标准总分为100分;甲级≥90分,乙级90-80分,丙级<80分。3、对病历书写中严重不符合规范处,而本检查未能涉及的,可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等级医院,专科医院参照执行。4、另自订病历书写规范不予承认;与本表不一,按本表要求评。5、电子病历应符合本规范内容。6、按标准与评分说明评分。
 
日常病程记录
16
1)   病人自觉症状、体征等,病情改变应记录及分析。(3分)
2)   上级医师的医疗指示记录。(1分)。
3)   重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。(2分)
4)   病程记录及时:重危、抢救病人根据病情随时记录,记录时间具体到分钟,新入院3天、病重患者每天记录,病情稳定的患者至少3天记录一次,病情稳定的慢性病患者4~5天记录一次。(2分)
5)   疑难、危重病人讨论及时、记录详细。(2分)
6)   手术难度大的病人有术前讨论记录。(1分)
7)   术后48小时内主刀医师必须查房一次。(1分)
8)   其他:交接班记录、转科记录、会诊单、阶段小结符合规范。(2分)。
9)   非执业医师书写的,须有执业医师审核、签字。(2分)
a.   病程记录内容应客观、真实,病情变化、新的阳性发现须有处理记录(缺一扣2分,可累计扣分),太简者酌情扣12分。缺抢救记录一次或不及时,超扣10分并可累计。
b.   手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。
c.   病理报告无记录扣1分,无报告应说明原因;有记录无分析扣0.5分。
d.   他科会诊无记录扣0.5分,会诊单不规范扣1分,未按时完成会诊:急诊一次扣5分,普通一次扣0.5分;阶段小结30天一次,缺扣0.5分。
e.   48小时内主刀医师(外请专家主刀例外)查房扣1
f.    非执业医师书写的,无执业医师审核、签字,一处扣2分,重要部分可扣510分,可累计超扣。
 
诊疗知情同意
19
1)   非手术病人72小时内知情同意记录及时,内容符合规范。
2)   特殊检查、治疗同意记录符合规范(适应症、并发症及风险、防范措施详细)。
3)   由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天,5天内须行知情谈话。入院不拟手术的,须72小时内谈话。
4)   手术知情同意书内容符合规范(手术指征、术中术后危险性及防范措施详细)。
5)   麻醉知情同意及麻醉记录完备、规范。
6)   手术记录客观(术中所见,手术方式、范围及经过)。术中改变预定术式,须有术中谈话记录。
7)   术后首次病程录内容符合规范(术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理与注意点,术后病情告知书;患方、主刀或一助医师签名)。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。
8)   凡置入内置物术前谈话中应记明选择的类型。
9)   除未成年、精神病人、昏迷者以外应写授权书。
10)知情谈话包括>200元材料使用、贵重、自费药品使用等。
a.  起扣分为1分,如并发症或风险及防范措施未记述。重要内容缺扣3分。病危(重)通知未发,超扣10分。
b.  各种有创、输血、术中谈话、放化疗、长疗程激素治疗、72h谈话等知情同意书缺一次扣10分,其它知情谈话(包括授权书)缺一次扣5分。
c.   诊断、诊疗方案有重大修改,患者病情明显变化,出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时,无知情同意记录,扣5分。
d.   对手术知情同意书的项目,每缺一项扣2分,疑难手术审批须有主刀签字。
e.   手术记录无主刀医师签字(包括他人代签名)扣2分。冒签超扣10麻醉方法不明确扣1分。
f.   术后病程录缺生命体征扣2分。
g.  内置物术前谈话无选择类型或无签字扣1分,手术记录中无内置物厂家、类型、数量扣1分,附有产品合格证、编号标识的未粘贴超扣5
h.   各项扣分可累计,可超扣>19分
出院记录或死亡记录
4
1)   出院记录内容符合规范,于患者出院24小时内完成。(出院时病人全身及局部情况疗效分析,出院带药及注意事项)。(4分)
2)   死亡记录内容符合规范。(病情演变、抢救经过,死亡时间具体到分)。(2分)
3)   死亡病例讨论记录内容符合规范,在患者死亡一周内完成。(2分)
a.   记录不规范扣2分,缺或无执业医师签名超扣10分。
b.   出院药物医嘱不具体,扣1分,须复诊时间不明确,扣0.5分;注意事项不具体扣0.5分。
c.   死亡记录无死亡原因和时间扣1分。
d.   死亡病例讨论记录不规范扣1分,缺扣2分。
治疗
合理
6
1)   诊治措施合理,符合医疗原则和规范。(3分)
2)   诊疗过程合理、调整及时。(3分)
3)   本项起扣分为2分。
a.  诊疗措施严重违反医疗原则和规范,严重违反用药原则及剂量规定,发现一处超扣15分,可累计超扣。
b.   用抗菌药物前须有样必采、送培养,不符合扣2分。用或更改抗菌药物须有理由,不符扣2分。手术应用抗菌药物不规范扣2分;无剂量用法扣1分。
c.   癌症病人是否化疗、放疗,记录不具体扣2分。
诊断
正确
4
1)   入院、出院诊断依据充分、诊断明确、全面。(2分)
2)   入院与出院诊断符合。(0.5分)
3)   术前与术后诊断符合。(0.5分)
4)   有校正诊断、补充诊断并及时。(0.5分)
5)   各种出具诊断意见的检查报告符合规范。(0.5分)
a.   诊断按ICD-10标准书写,不使用不通用的中文与英文简称,违者扣1分。
b.  主要诊断的依据不充分,超扣5
c.   诊断不全面(包括缺应有的校正诊断和补充诊断),缺一扣2分,可累计超扣。不及时,扣0.5分。
 
书写
基本
要求
5
1)   错处用双划线改正,不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。(1分)
2)   字迹清楚,页面整洁,病历排序正确,页码标示准确。(2分)
3)   医嘱书写清楚、药名、剂型、用法正确、有医师签名。(2)
4)   应当记录一致的方面记载有差异,发现一处超扣3分并累计扣分。
a.   一处粘贴、涂改扣2分,重要部位超扣10,可累计超扣。
b.   字迹潦草不清视情扣1~2分,页码未标扣0.5分。
c.   发现不真实记录、报告,一处扣15分,可累计超扣。
d.   病历内容缺失或误归入,一页扣10分,可累计超扣。